限抗令 13 年，为什么中国医生还在乱用抗生素？

没做任何检查，就开出抗生素静滴处方。

没错，这件事不是发生在 15 年前，也不是发生在 10 年前，而是 2025 年的现在。

刘丙是中部地区某三甲医院的口腔科医生，最近他所在的医院发生了一起医疗纠纷，一位有基础疾病的患者，入院后不到 24 小时就住进 ICU，一查，耐药菌感染。

病历书写本身十分详细和规范，但家属认为医院诊疗流程有问题，于是开始倒查，结果一查，还真就查出了问题——初次就诊当天，医院没查感染指标就给开了抗生素。

「其实我们医院一直如此，不检查也能直接开药。」刘丙无奈，「甚至，有些患者在其他医院不想花钱做检查，那里的医生就会说，那你们去 XX 医院（刘丙所在医院），这家医院可以直接挂水。」

限抗令 13 年，抗生素使用依旧不怎么规范

微生物耐药这一老生常谈的问题，早在十多年前就已经在全球范围内引起重视。2011 年，WHO 将世界卫生日主题定为「抵御耐药性」，呼吁全球采取行动应对抗生素滥用问题。[1]

彼时的中国，住院患者的抗生素使用率高达到 70%，其中外科使用率更是高达 97%——几乎人人都用抗生素，但其实真正需要的患者不到 20%。[2]

在此背景下，2012 年 5 月，原卫生部印发《抗菌药物临床应用管理办法》，提出抗生素三级管理办法，被称为史上最严「限抗令」。[3]

图源：参考资料 3

如今，限抗令发布即将满 13 年，根据去年 11 月全国抗菌药物临床应用监测网数据，2011 年至 2023 年，核心数据医院的住院患者抗菌药物使用率从 59.4% 下降至 33.4%，门诊患者抗菌药物使用率从 16.2% 下降至 7.1%——看上去确实颇有成效。[4]

不过，全国监测网的数据仅来自「核心数据医院」。根据《2022 年抗菌药物临床应用监测数据》，截止 2022 年 9 月 30 日，纳入数据的医院共 7154 家 [5]，不到 2022 年末全国医疗卫生机构总数 1032918 的 1% [6]——这意味着，绝大多数医疗机构的抗生素使用情况并没有得到监测。

全国抗菌药物临床应用监测网不同级别医院入网情况，图源：参考资料 5

其次是，使用「率」的下降，并不等同于使用变得「规范」。

2022 年，北京大学药学院团队对 2017～2019 年全国 6 个省份 269 家基层医疗机构的处方进行分析发现，「不合理」抗菌药物费用占比高达 66.8%，其中，最常见不应使用抗菌药物的疾病，包括急性上呼吸道感染、急性支气管炎和非感染性胃肠炎。[7]

华东地区某社区医院全科医生郭兰就表示，对于大多数患者，尤其是老年患者，如果有发热咳嗽的症状，他们医院的首选治疗方案就是经典的「三素一汤」：抗生素、维生素、激素再加上葡萄糖。「如果症状稍重，就会以输液的方式进行。一般持续 3～5 天就能明显好转。」

在丁香园社区及丁香园往期文章的评论区里，曾有多位医生现身说法，证实「三素一汤」确实在基层医疗机构中随处可见。另有人在社交媒体直言，不这样用根本没患源。

图源（依次）：丁香园社区、社交媒体

明明严禁了，为什么医生还是敢开？

限抗令 13 年，现实比想象得更骨感。

在口腔科，一般去医院就直接要求挂水的，都是颌面部间隙感染的患者。「通常是肿着脸来的，又痛又难受，对于『好得快』要求比较高。在他们的认知里，静脉滴注比起吃药要『好得快』。」刘丙解释。

本来，口腔科需要抗生素静滴的机会就不多，除非合并全身感染表现。刘丙通常会先劝患者补充实验室和影像学检查，但如果患者坚持，他也会直接下医嘱。「间隙感染严重还是蛮危急的，而且其实指南里也有提到可以先经验性治疗。」

《口腔颌面部间隙感染诊疗指南（2022 年版）》中确有提到：可根据感染来源、临床表现、脓液性状和脓液涂片检查等估计病原菌的种类，来经验性选择抗菌药物，宜选用抗菌谱较广的抗菌药物。[8]

但经验性治疗，不是只靠经验治疗。

各类指南以及《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》均明确指出，经验性治疗并非孤立建议，有前提、且需要配合后续调整。

图源（依次）：参考资料 8、9

在实际诊疗过程中，不少医生往往只看到「经验」二字，并不会在治疗后补充病原学检测，更不会调整用药。「病人之所以会来我们这，图的就是近、方便、治得快。你要是说治两天后把药减量了，病人自己还不放心，可能还要跑到其他诊所去补开，最后结果还不是一样。」郭兰这样解释。

此外，早期的部分指南文件中，对于经验性治疗的前提、后续到底该如何评估，描述得比较模糊，这又导致，一些医生完全依据个人经验，延长药物的使用时间、扩大适用范围，并逐渐发展为，即使后来有了明确规定，也依然坚持个人经验。

例如，针对手术后预防使用抗生素这一话题，丁香园社区内曾发起一项调查，虽然调查时《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》已对预防用药做了明确规定，但对于 I 类切口，仍有 24% 的医生术后抗生素应用超过 48 小时。（点击查看丁香园往期推文：有多少医生，不敢术后 24h 停用抗生素？）

图源（依次）：参考资料 9、丁香园社区

图方便直接开药、怕感染多用几天…坚信「经验性治疗」的旗号，医生开出的每一剂抗生素，实实在在催化了耐药菌的每一次进化。

另一方面，尽管早在 2008 年，医疗界就已提出「疗程越短越好（shorter is better）」的理念，至今的数十项随机对照试验（RCT）也在反复证实，更短疗程的抗生素方案具有相似的疗效和更高的安全性 [10]，但一些医生依旧会顾虑——

真遇到了不用药后病情恶化的患者，你来替我吃投诉吗？

史上最严，但医院查得并不「严」

回看限抗令《抗菌药物临床应用管理办法》本身，很容易发现，虽然被称为「史上最严」，但实际上限抗令只限定了不同等级抗生素的处方权，对于几乎所有医生都有资格开的「非限制使用级抗菌药物」，并没有做更多的细节规定。

图源：《抗菌药物临床应用管理办法》[3]

根据限抗令，非限制使用级抗菌药物被定义为：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。[3]

首先我们需要明确，非限制使用级抗菌药物并不会「对细菌耐药性影响较小」。

细菌产生耐药性的过程本质上是一场「自然选择」。当环境中充满了某种抗生素，对这种抗生素敏感的细菌就会死亡，只有那些通过基因突变产生耐药抗体的细菌才能存活。这些能表达耐药抗体的突变基因又会通过分裂繁殖遗传下去，最终形成耐药菌群。

也就是说，对于细菌来说，无论抗生素被人为地分到了哪个等级，只要过度使用都会促使其产生耐药性。

非耐药菌和耐药菌，图源：参考资料 11

那医院不管管吗？

其实，根据我们对浙江、河南、山东等地区三甲医院的调查了解，大部分医院针对抗生素使用的审查，是很难真正查到问题的根源的。不同地区、不同医院，在检查力度和范围上也是天差地别。

以刘丙的自身经历为例。他的规培医院和就职的医院并非同一家，据他介绍，规培所在的西南地区某三甲医院，对于抗生素的回溯检查十分严格，想要打上「XX 炎症」、「XX 感染」等诊断，就必须有相应的炎症指标，否则属于无效诊断，系统会自动识别并上报。

而他目前就职的这家医院，虽然也有例行检查，但只查到「主要诊断」为止。至于这个主要诊断是怎么来的，是依据本院的辅助检查，还是仅仅依据患者的一句「在外院抽过血了」，检查工作不会去确认也很难确认。

三甲医院的限抗管理尚且如此，更不用说个人诊所了。

曾在某四线城市经营过社区诊所的李仁远说：「其实，就算上面查下来，处罚也只是不痛不痒。」

去年 10 月，福建省卫生健康监督所曾通报多起违规案件，涉事医疗机构均为超处方权使用抗生素，最终被处罚 4500～10000 元不等 [12]。「说实话，这样的处罚金额，远远比不上因为抗生素获益的金额。」李仁远表示。

甚至，有些例行检查，只是名存实亡。郭兰就提到，从她入职之后，虽然多次听说相关通知，但并没有真正见到过检查人员，只统计过几次抗生素的年使用量，具体用在哪、怎么用也从未涉及。

图源：《抗菌药物临床应用管理办法》[3]

与松散的检查现状相比，抗生素问题的宏观数据依然不乐观。

去年年底，《柳叶刀》发文指出：预计未来 25 年，微生物耐药将直接导致超过 3900 万人死亡及 1.69 亿例相关死亡。[13]

与此同时，根据我国最新版全国细菌耐药监测报告，虽然近年来多种重要耐药细菌的检出率在缓慢下降，但如碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CR-ABA）、三代头孢菌素耐药大肠埃希菌（CTX/CRO-R-ECO）等耐药菌的检出率仍处于高水平。

图源：2023年全国细菌耐药监测报告 [14]

回到开头的故事，没做任何检查，就开出抗生素静滴处方——2025 年的现在，不要让史上最严限抗令，只是一纸文书。

文中刘丙、郭兰、李仁远均为化名

策划：肯德羊｜监制：islay

题图来源：视觉中国（图文无关）

参考资料：

[1]https://www.gov.cn/jrzg/2011-04/07/content_1839418.htm

[2]https://news.cntv.cn/china/20111019/102130.shtml

[3]https://www.gov.cn/flfg/2012-05/08/content_2132174.htm

[4]https://www.news.cn/fortune/20241122/6a183acc30d4453a9649860c67b6c1b4/c.html

[5]https://mp.weixin.qq.com/s/JlgHqhyUO7IkiyVod21oqw

[6]http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/202408/6c037610b3a54f6c8535c515844fae96.shtml

[7]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1198743X22005870

[8]http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202210/a19e8d0e0c25475fbc8958ed670893c8/files/c2c5a5f02fa64f829c43e4aa71cbf535.pdf

[9]http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/09/20150928170007470.pdf

[10]https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(22)00209-9/fulltext

[11]https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance

[12]https://mp.weixin.qq.com/s/6vBQmbOGM0FeKIKdNizZgQ

[13]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01867-1/fulltext

[14]https://www.carss.cn/Report/Details?aId=978