不再推荐 D-二聚体＞0.5 mg/L 做临界值？最新急性肺栓塞指南发布

急性肺栓塞（PE）是临床常见且潜在致命的血栓性疾病，发病急骤，进展迅速，若未能及时识别与干预，极易导致严重后果。

近年来全球范围内关于肺栓塞风险评估、影像诊断、抗凝策略、再灌注治疗以及长期管理等方面均取得了显著进展。

近期中华医学会心血管病学分会发布了《急性肺栓塞诊断与治疗指南 2025》，新版指南不仅整合了近年来高质量的临床研究证据，也对多个关键环节进行了重新界定和风险分层的优化，更加注重个体化治疗路径与长期随访管理。下文将系统梳理指南更新要点及临床应用建议，以飨读者。

图 1 指南原文 ^[1]

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精准诊断，优化治疗：「YEARS 模型」首次被纳入推荐

推荐意见

1. 疑似易栓症人群筛查：本指南强调了对疑似易栓症人群进行系统筛查的重要性，并细化了检测易栓倾向功能学的人群范围和时间节点。

解读：易栓症是指由于遗传性或获得性因素导致的血液高凝状态，增加了静脉血栓栓塞症（VTE）的风险。筛查对象主要包括有 VTE 家族史、反复发生 VTE 事件、特定自身免疫性疾病患者等。筛查时间节点建议包括入院时、治疗过程中及出院前，以便及时发现并干预潜在的易栓状态。

2. 年龄校正的 D-二聚体临界值：指南推荐使用年龄校正的 D-二聚体临界值来替代传统的「0.5 mg/L」标准；不推荐 D‑二聚体检测用于肿瘤患者肺栓塞诊断。

解读：随着年龄的增长，D-二聚体的基础水平会逐渐升高，因此传统的固定临界值在老年人群中可能导致假阳性率增加。年龄校正公式（> 50 岁为年龄 × 0.01 mg/L）能够更准确地反映不同年龄段患者的血栓风险，提高诊断的特异性。同时，指南明确指出不推荐 D-二聚体检测用于肿瘤患者的肺栓塞诊断，因为肿瘤患者本身可能存在高凝状态，导致 D-二聚体水平升高，影响诊断的准确性。

3.「YEARS」模型在疑似肺栓塞患者中的应用：对于临床疑似肺栓塞的患者，包括妊娠期或产后患者，指南建议首先采用「YEARS」模型进行评估。

解读：「YEARS」模型是一种基于临床概率评估的工具，通过结合患者的症状、体征和危险因素，快速判断肺栓塞的可能性，从而减少不必要的 CT 肺动脉造影（CTPA）检查。该模型的应用有助于优化医疗资源分配，降低患者辐射暴露风险。

4. 肺栓塞排除标准评估：对于急性肺栓塞临床可能性较低的患者，指南建议首先进行肺栓塞排除标准评估。

解读：这些标准包括年龄、脉搏、血氧饱和度、单侧下肢肿胀、咯血症状、近期创伤或手术史、VTE 史及口服激素使用史等。通过排除这些低风险因素，可以快速识别出无需进一步检查的患者，避免不必要的医疗干预。

5. 疑似高危急性肺栓塞患者的诊断策略：对于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建议根据临床实际情况选择床旁超声心动图或急诊 CTPA 检查以协助诊断。床旁超声心动图能够快速评估右心室功能和肺动脉压力，为紧急治疗提供依据；而急诊 CTPA 则能够直接显示肺动脉内的血栓，是确诊肺栓塞的金标准。两者结合使用，可以提高诊断的准确性和及时性。

6. PESI 评分与右心室功能评估：对于肺栓塞严重指数（PESI）评分低或简化版肺栓塞严重指数（sPESI）评分为 0 分的患者，指南建议通过影像学或实验室检查来评估右心室功能。

解读：PESI 评分是一种基于患者年龄、性别、心率、呼吸频率、收缩压、血氧饱和度等多个因素的评估工具，用于预测肺栓塞患者的短期死亡风险。右心室功能评估则有助于判断患者的病情严重程度和预后，指导后续治疗决策。

图 2 「YEARS」急性肺栓塞诊断和预测模型

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重新定义高危肺栓塞，强调右心功能评估

1. 高危肺栓塞：明确指出对于血流动力学不稳定（如收缩压 < 90 mmHg，需升压药，或发生心搏骤停）的归类高危肺栓塞。

2. 中危分类进一步细化：引入肺栓塞严重指数（PESI）和简化版肺栓塞严重指数（sPESI）评分，以及超声心动图和心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、NT-proBNP）评估右心功能，明确「中高危」和「中低危」的分界。

解读：通过危险分层，可以识别出高危患者，及时采取干预措施，降低死亡率。危险分层主要依据患者的血流动力学状态、右心室功能、肌钙蛋白水平等因素进行综合评估。

3. 右心功能的重要性：指南强调超声心动图和 CTPA 在评价右心功能方面是急性肺栓塞诊断流程中的重要环节。超声心动图能够实时、无创地评估右心室的大小、形态和功能，是诊断右心衰竭的首选方法。CTPA 则能够直观显示肺动脉内的血栓和右心室的变化，为诊断提供直接证据。两者结合使用，可以更全面地评估患者的病情。

图 3 疑似肺栓塞患者的临床评估策略

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抗凝治疗推荐更新，DOACs 成为首选

推荐意见

1. DOACs 作为优选抗凝药物：指南建议急性肺栓塞患者若无抗凝禁忌证，抗凝治疗优选直接口服抗凝剂（DOACs）。DOACs 具有固定剂量给药、无需常规监测、与食物及药物相互作用少等优点，且疗效确切、安全性高。常用的 DOACs 包括利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等。

2. 高危肺栓塞患者的抗凝治疗策略：对于高危肺栓塞患者，指南强调应尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素。

解读：普通肝素具有半衰期短、抗凝强度易监测等优点，能够迅速发挥抗凝作用，为后续溶栓治疗创造条件。在治疗过程中，需密切监测患者的凝血功能，及时调整药物剂量。

3. 延长抗凝治疗疗程的指征：指南强调对于无明确危险因素的急性肺栓塞患者，建议延长抗凝治疗疗程，并定期评估药物耐受性和依从性、肝肾功能以及出血风险。对于非一过性或可逆性危险因素所致 VTE 复发和先天性易栓症患者，推荐无限期抗凝治疗。

解读：延长抗凝治疗有助于降低 VTE 复发风险，但需权衡出血风险与获益。

4. 肿瘤患者的抗凝治疗选择：对于非消化道肿瘤或非出血高风险的肿瘤急性肺栓塞患者，指南推荐可选择 DOACs 代替低分子肝素进行抗凝治疗。

解读：DOACs 在肿瘤患者中的疗效和安全性已得到多项研究的证实。然而，对于抗磷脂综合征患者，由于其特殊的凝血机制，指南建议使用维生素 K 拮抗剂进行长期抗凝治疗。

5. DOACs 剂量调整：抗凝治疗超过 6 个月时，指南建议可根据临床具体情况适当减低 DOACs 的剂量。

解读：长期高剂量使用 DOACs 可能增加出血风险，而适当减低剂量则能在保证疗效的同时降低出血风险。剂量调整需根据患者的具体情况进行个体化决策。

表 1 常用 DOACs 的特点及用法

表 2 低分子肝素和磺达肝癸钠用于治疗急性肺栓塞的用法用量

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从抗凝到介入：危险分层导向的治疗路径更新

推荐意见

1. CDT 的适应证：对于高危急性肺栓塞患者，若存在溶栓治疗禁忌证或治疗失败，或中高危急性肺栓塞患者在抗凝治疗后出现临床恶化且存在溶栓禁忌证或治疗失败，指南推荐启动经导管介入治疗（CDT）。CDT 包括经导管溶栓、超声辅助溶栓及经导管机械取栓等方法，能够快速减少肺动脉血栓负荷，改善患者预后。

2. 急性中低危、低危肺栓塞患者的治疗策略：对于急性中低危、低危肺栓塞患者，指南不推荐常规行 CDT。

解读：这些患者的血栓负荷较小，通过抗凝治疗即可有效控制病情，无需进行有创的介入治疗。

3. 外科肺动脉血栓清除术的指征：对于有溶栓禁忌证或溶栓失败的高危肺栓塞患者，指南建议可考虑行外科肺动脉血栓清除术。

解读：外科手术能够直接清除肺动脉内的血栓，恢复肺动脉血流，但手术风险较高，需严格掌握适应证。

4. 高危肺栓塞患者的循环支持治疗：对于高危肺栓塞患者，若出现难治性循环衰竭或心搏骤停，指南建议可行体外膜肺氧合（ECMO）联合外科肺动脉血栓清除术或 CDT。ECMO 能够提供有效的循环支持，维持患者生命体征稳定，为后续治疗争取时间。

图 4 基于危险分层的急性肺栓塞治疗策略及流程

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远期并发症防治：基于指南的随访体系与 CTEPH 管理

推荐意见

1. 定期随访的重要性：指南强调增加对肺栓塞患者出院后的定期随访，推荐采用综合肺栓塞管理模式。通过定期随访，可以及时了解患者的病情变化和治疗效果，调整治疗方案，降低复发风险。

2. CTEPD 和 CTEPH 的识别与转诊：对于急性肺栓塞规范抗凝治疗 3 个月后仍有症状的患者，指南强调需考虑慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）或慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）的可能性，并推荐转诊至肺高血压和 CTEPH 专病中心进行进一步评估和治疗。CTEPD 和 CTEPH 是急性肺栓塞的严重并发症，若不及时治疗，可能导致右心衰竭和死亡。

3. CTEPH 的治疗手段：指南强调肺动脉内膜剥脱术、经皮球囊肺动脉成形术和肺高血压靶向药物是 CTEPH 的重要治疗手段。这些治疗方法能够改善患者的肺动脉压力和右心功能，提高生活质量。治疗选择需根据患者的病变位置、严重程度和身体状况进行个体化决策。

4. CTEPH 患者的长期抗凝治疗：对于 CTEPH 患者，指南建议应根据个体情况考虑长期抗凝治疗。长期抗凝治疗有助于防止血栓再次形成和肺动脉压力进一步升高，但需密切监测患者的出血风险和肝肾功能。

图 5 急性肺栓塞的随访策略

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特殊人群肺栓塞管理的个体化诊疗策略

推荐意见

1. 妊娠期和哺乳期患者的治疗策略：指南不建议妊娠期或哺乳期患者应用 DOACs 进行抗凝治疗。对于妊娠期妇女发生的高危急性肺栓塞，应考虑溶栓或外科肺动脉血栓清除术治疗。这些治疗方法能够在保证母婴安全的前提下有效治疗肺栓塞。

2. COVID-19 患者的 VTE 和出血风险评估：指南明确了 COVID-19 诊治过程中 VTE 和出血风险的评估时机及预防策略。COVID-19 患者由于炎症反应和卧床休息等因素，VTE 风险显著增加。因此，需对 COVID-19 患者进行动态 VTE 风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。

3. 矛盾栓塞患者的筛查与治疗：指南推荐对存在矛盾栓塞的急性肺栓塞患者进行心内缺损筛查，若合并卵圆孔未闭，推荐进行封堵以预防卒中。

解读：矛盾栓塞是指静脉系统血栓通过心内或肺内分流进入体循环动脉引起的栓塞。卵圆孔未闭是矛盾栓塞的常见原因之一，封堵治疗能够有效预防卒中和其他体循环栓塞事件的发生。

结语

综上所述，《急性肺栓塞诊断和治疗指南 2025》为急性肺栓塞的诊疗提供了全面、科学的指导。通过优化诊断手段、危险分层、抗凝治疗、溶栓和介入治疗策略以及加强随访和并发症管理，有望进一步提高急性肺栓塞的诊疗水平和患者预后。

策划：超超