真正落实分级诊疗制度的关键路径

（本文作者系华中科技大学健康政策与管理研究院方鹏骞蒋帅）

习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出5项基本医疗卫生制度，分级诊疗制度是其中的重要组成部分。建立和完善分级诊疗制度是全面深化医药卫生体制改革的核心战略，是推动健康中国建设的重要途径，是实现全民健康和生活小康的基本要求。2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出：要加快推进分级诊疗制度建设，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

随着以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病为突破口的分级诊疗制度逐步全面推行，各省市已出台相关配套方案，目前我国分级诊疗制度建设处于试点、逐步推广经验的改革阶段，并取得了一定的成效，比如上海市推行“1+1+1”家庭签约模式、厦门市“慢病先行，三师共管，两病两网”模式、镇江市“3+X”家庭健康责任团队服务模式、宜昌市采取“互联网＋分级诊疗”模式等。但是由于分级诊疗制度的长期性、复杂性和系统性的特点决定了在推行过程中必然会受到经济、社会环境、医疗卫生服务体系与结构、相关利益冲突的影响。为了更好的推进分级诊疗制度建设，以实现全方位全周期健康服务体系的高效运行，提出如下实施分级诊疗制度的关键路径。

一是以相关的配套措施为抓手，保证分级诊疗制度的有效落实。卫生相关主管部门应制定一套指导性规范文件和具体措施，详细的病种及疾病程度目录。明确各级医疗机构的诊疗疾病范围以及在整个医疗服务体系中应起作用，实现不同医疗机构各司其职，根据功能定位，开展相应的医疗服务诊疗活动。制订出医疗联合体建设规范与标准，指导不同级别医疗机构之间形成完善的转诊机制，发挥协同作用。

政府积极主导医疗、医保、医药的“三医联动”相关配套政策的出台与实施，强化基层医疗卫生服务能力建设，重点加大全科医生的培养，加大医生的转岗下基层；完善基本药物制度和药品供应体系，加强与上级机构的用药衔接，实现基本药物零差率销售和基层医疗机构用药保障；加强医保制度精细化管理，实现分级诊疗医保差别化支付，改革支付方式，建立节约型医保制度。

二是完善激励机制，强化实施分级诊疗制度的主动性。通过有效的补偿机制和医疗服务价格形成机制，实现“基层愿意接”和“医院愿意转”。比如，在完善绩效考核与补偿机制方面，基层医疗机构按其门诊首诊病人数量和慢性病人管理数量和质量进行考核，并设立专项补助资金，以提高基层卫生人员的薪酬待遇。考核二级医院对常见病、多发病和慢性病的急性期救治和疑难杂症病人的稳定期康复医疗服务能力；考核三级医院疑难杂症救治数量和质量、医疗尖端技术和前沿学科研究能力等。根据总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，合理调整药品、医疗耗材费用、大型设备检查治疗价格。

通过支付方式改革，以预付制实现结余的成本归医院自身享有，激励医院节约医疗成本。实行按病种收费，科学估算并建立动态调整机制。取消基层医疗机构的收支两条线，拉大绩效工资差，提高基层卫生人员的薪酬待遇，推行医疗收入结余留用的激励机制，并向基层签约服务的医务人员适当倾斜，完善绩效工资分配机制，提升基层医务人员服务能动性。

三是加大基层医疗卫生投入，提升基层医疗诊治能力，有效落实基层首诊制。一方面，探索建立健康税，开发健康福利彩票等方式，扩大筹资渠道，增大政府和市场对基层医疗卫生投入力度，构建长效投入机制。持续推进基层医疗机构标准化建设，改善医疗设施条件，为医疗服务人才提供施展技术的平台或场所，加强基层全科医生队伍建设，提高基层医疗机构自身的软硬件条件，让“基层接得住”，以更好服务患者。强化对口支援、医师多点执业和医疗联合体建设等，要把“输血”和“造血”结合起来，利用存量加增量补充优质资源到基层医疗机构，协助提升基层医疗机构技术水平和服务能力，提高医疗服务效率。另一方面，利用配套政策引导患者，形成良好的就医诊疗观念。建立家庭医生签约服务制度，实施家庭病床管理与康复护理等政策，并加快建立相关法规，同时积极开展分级诊疗制度及相关政策的宣传教育。

四是加强信息化建设，彻底打破医疗信息壁垒，实现患者就诊信息的互联互通。信息化推动着优质医疗资源流动和优化配置，是分级诊疗制度实施中的核心力量。一方面，加强顶层设计，建立完善的信息化建设标准，构筑区域医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的信息共享。提升二、三级医院向基层医院远程会诊、诊断、治疗和培训等服务能力，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。打破不同区域、不同机构间的信息壁垒，整合“碎片化”的医疗资源，实现医疗保险信息系统、基本公共卫生服务管理系统、医院信息管理系统等各个板块的互联互通。另一方面，完善信息安全管理制度，强化信息安全防范措施和监管抓手。加强患者的健康信息保护和网络信息监管体系建设，保证患者隐私与医院信息资源的安全。信息化是引导合理就医秩序的新手段和方向，建立完善的监管体系，不仅能保护信息安全，还能动态监管双向转诊流程，对不符合规定的医疗服务行为进行惩戒。

分级诊疗制度作为深化医改的一项重要内容，为实现人人享有基本医疗卫生服务目标提供强大的制度保障。我国的分级诊疗制度仍处在一个积极探索的阶段，如何把好的制度落到实处，在实施过程中遇到的问题能否有效解决，这就要求我们必须敢于触碰固有的利益格局，多个部门协同发力，有效促进医疗资源的合理配置，建立符合中国国情的分级诊疗制度。

作者简介：

方鹏骞，长江学者特聘教授，华中科技大学同济医学院教授、博士生导师，华中科技大学健康政策与管理研究院院长，中华预防医学会卫生保健分会侯任主任委员，中国卫生政策与管理教学研究会副会长，中国系统工程学会医药系统工程分会常务理事。