【拍案称奇】第二篇：立根原在中医中——坚持辨证论治原则（上）

原标题:【拍案称奇】第二篇：立根原在中医中——坚持辨证论治原则（上）

拍案

称奇

二、 立根原在中医中

——坚持辨证论治原则（上）

拟加杨杰谭述渠案

中国中医研究院何绍奇先生曾治一女孩，左眼珠上有一芝麻大小之凹陷，遂来求治。何视之，乃角膜溃疡，然而素无经验，勉力开出一清热解毒方，参以菊花、蒙花类眼科套药。服用几剂，毫无寸效。其人另请眼科王汝顺医生诊治，王处以补中益气汤10剂。何想，溃疡乃炎症所致，安可用补？颇不以为然。不意服10剂后，溃疡已经愈合。何乃俯首心折求教于王，王说：“溃疡云云，我所不知，我但知‘陷者升之’四字而己。”

按：角膜溃疡确属炎症，但那是西医说法，按西医治法，应该消炎。但从中医看来，此属“凹陷”，按中医论治原则，当以“陷者升之”为法，用补中益气汤取得予期疗效。疗效才是硬道理，孰对孰非，自有公论。

中医是中国的国粹，中医首先要姓“中”，即保持和发扬中医的传统优势与独有特色。辩证论治就是这种优势与特色的最根本体现，也可以说是中医的灵魂，中医的根，舍掉辩证论治也就不成其为中医了。然而自从西学东渐，中医与西医发生碰撞以来，中医的诊断方式、用药思路、研究方法等越来越多的带上了西医色彩，中医变得有些不象中医了。很多人跟着西医的诊断和化验指标跑，搞对号入座，见到炎症就清热解毒，是高血压就平肝潜阳，治肿瘤—概用白花蛇台草、半枝莲……置辨证论治于脑后，那叫“数典忘宗”，或曰“忘本”。说揶揄点，这是“捡了芝麻，丢了西瓜”。

不要跟着西医跑。许多名医对此都大声疾呼，坚持辨证论治原则，坚守中医阵地。范文甫先生说：“我人治病，应重在辨证论治，可不必斤斤于病名之争。”“为医首要认清了证，方能治得好病，病名可不必强求。若必要先具病名而后言治，则当病情模糊时，岂将置之不医乎！”谢海洲先生也说：“勿为病名所惑，切记辨证论治。症无大小，均需辨证才可施治；病有难易，亦唯辨证方能收功。临证之时，切勿为西医病名所惑，亦无论其有名无名，不管其为综合征抑或症候群，辨证论治四字，足矣。”

立根原在中医中。被西医牵着鼻子走，永远是一个蹩脚的中医。下面案例均系西医诊断之病，且看名医怎样坚持辨证论治，屏弃中医西化的处方套路，取得显著疗效的。

1.大剂附子治疗肺脓疡

云南名医吴佩衡先生曾治患者海某，女，19岁。因剖腹产失血过多，输血后突然高烧4O度以上。经用青、链霉素等治疗，体温降低，一般情况反见恶化，神识昏愦，呼吸困难，白细胞高达2万以上，邀吴佩衡会诊。

患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼煽动，呼吸忽起忽落，指甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。辨为心肾之阳衰弱巳极，已现阳脱之象。治宜扶阳抑阴，强心固肾，主以辛热大剂四逆汤加肉桂：附片150克、干姜50克、肉桂10克(研末，泡水兑入) 甘草20克。药后咳出大量脓痰，神识较前清醒，舌尖已见淡红，苔白滑厚腻，鼻翼不再煽动，脉象同前。前方加半夏10克，茯苓20克，甘草减为8克。三诊时神清，唇舌指甲青紫大退，午后潮热，仍有咳喘，咯大量脓痰，脉弦滑。前方出入，附片用至200克，此后病入坦途，诸症均减。经x线检查，双肺有多个空洞，内容物己大半排空。细菌培养，检出耐药性金葡菌，最后诊为“耐药性金葡菌急性严重型肺脓疡”。仍以附片150克 干姜50克 陈皮8克 杏仁8克 炙麻茸8克善后，一周后痊愈。 (《吴佩衡医案》)

按：如此凶险之症，若从白细胞2万，咯吐大量脓痰、肺脓疡等入手，从金葡菌严重型肺脓疡之诊断着眼，—般医家很可能陷入“痰热蕴肺”的认识中，用些石膏、黄芩之类清肺套方套药，那就很难想象后果如何了。焦树德先生曾谓：中医临床是不需要西医辅助检查的，看病只要凭望闻问切就可以。问题是你是否真正掌握了望闻问切的真谛。吴氏有识有胆，不为化验指标和诊断所迷惑，辨证确认为心肾阳衰巳极，已现阳脱之象，毅然用大剂附子、干姜等热药回阳救逆，起死回生，确非常医所及，令人钦佩，无疑这是辨证论治精神的胜利。

2.温肾健脾治肺炎

任某，男，71岁。发热咳嗽半月，用青链霉素治疗两周无效，于1979年12月1日来我院门诊就医。体温白天在38℃以上，凌晨1~3点高达400C。咳嗽，吐黄痰，口苦，喜热饮，喜重衣厚被，食少便溏，血象：白血球18.300/mm3，中性88％。经X线透视，诊为“左下肺炎”。患者面色晦暗，形瘦神疲，舌质淡蓝，苔黄腻，脉细数而有间歇。按中医辨证，面色晦暗，形瘦神疲，畏寒喜暖，为阳虚阴盛；口苦吐痰黄浊，苔腻多津，为虚阳上浮所致；子夜后阴虚更甚，逼阳外越，故体温升高；舌质淡蓝，脉细数无力而间歇，亦为阴盛阳浮之象。

治宜温肾健脾，化痰止嗽，处方：

附子25g，干姜10g，党参25g，白术15g，陈皮10g，半夏10g，油桂3g(冲)，杏仁12g，冬花15g，紫菀12g，百部15g，破故纸15g，菟丝子15g，甘草3g。服药三剂，体温降至380C以下，咳嗽减轻，精神好转，饮食稍增，大便仍溏。继服三剂，体温恢复正常。胸透：左下肺仍稍有阴影。再服三剂，肺部阴影消失，食纳好转。上方去杏仁、冬花、百部，加焦三仙、藿香、草蔻各12g，调理而安（《河南中医》1982第4期·李统华治案）。

按：面对“肺炎”诊断，体温达400C，白血球18.300/mm3的局面，如若跟着西医跑，恐怕要用清热泻火之药治之。李氏不为检测指标所惑，坚持“按中医辨证，面色晦暗，形瘦神疲，畏寒喜暖，为阳虚阴盛；口苦吐痰黄浊，苔腻多津，为虚阳上浮所致；子夜后阴虚更甚，逼阳外越，故体温升高；舌质淡蓝，脉细数无力而间歇，亦为阴盛阳浮之象”，层层解析，勘破阴霾，断为阴盛阳浮之证，方用四逆汤合六君子汤加减，不但症状消失，肺部阴影亦消失，完全治愈。

3.真武汤治疗糖尿病

宗某，女，47岁。患糖尿病13年，1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。1983年3月求诊：面色萎黄，全身乏力，善饥多食，口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷，脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡。空腹血糖17.54mmol／L，尿糖(+++)。辨为脾肾阳虚，急救其阳，真武汤合四逆汤加减：附子20g，茯苓50g，白芍100g，白术50g，干姜20g，桂枝50g，麻黄20g。

2 剂后口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4.44 mmol／L，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月，随访3年来未见病情反复。（《当代名医临证精华·消渴卷》：“漫云口渴多燥热，每需温阳用真武”）

按：桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥套药套方罔效。细审其证，并无阴虚之象，虽见口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象。且每多阳衰诸症，其口渴者乃因肾阳虚衰，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。

对此《金匮要略》已有明文：“男子消渴，小便反多。以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水。治宜温肾健脾以化饮，消除致渴之源。

临证凡消渴无明显热证，舌不红者，桑氏皆以真武汤治之。体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子用量多在20g以上，最多用到50g方可奏效。茯苓、白术亦多在50～100g。对于阳虚而阴竭者，需配人参气阴双补，神而明之。

本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，表现为一派津液不布之证。以真武汤治之，屏弃一切治疗糖尿病套方套药。

4.补中益气汤治骨蒸劳热

（1）山西名医李可曾治刘某，女，22岁。患干血痨双肺空洞型结核3年，骨蒸劳热，昼夜不止半月。双颧艳若桃李，口苦，舌光红无苔，干渴能饮。四肢枯细，羸瘦脱形，似乎一派阴虚火旺之象。投以清骨散加龟甲、黄芩、童子尿为治，一剂后竟生变故，患者大汗肢厥，呃逆频频，喘不能言，脉微欲绝，已是阳虚欲脱之症，急用四逆汤合来复汤，大剂频服，方得脱险。且持续3年之久的骨蒸劳热也得以控制。由此认识到，“骨蒸劳热，乃气血大虚，阳失统摄之假热，绝不可见热投凉，见蒸退蒸。自此之后，余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。”（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

按：由本案李可认识到，“丹溪翁创‘阳有余阴不足论’600多年间，历代中医皆宗丹溪之旨治痨瘵，从阴虚火旺立论，滋阴降火，清热退蒸，甘寒养阴，濡润保肺，已成定法。亢热不退者，则以芩连知柏，苦寒泻火坚阴，终至戕伤脾胃之阳。脾胃一伤，食少便溏，化源告竭，十难救一。”

“本例的深刻教训，使余毅然脱出了古人滋阴降火的窠臼，确立了‘治痨瘵当以顾护脾肾元气为第一要义’的总治则。重温仲景‘劳者温之’之旨，理血痹以治虚劳之法，及东垣先生《脾胃论》精义，以补中益气汤为基础方，补土生金，探索治痨新径。”摸索出用补中益气汤为主治疗肺结核骨蒸劳热的成功经验：“以补中益气汤甘温除大热，重加山萸肉90g，乌梅30g，生龙牡粉各30g，三五日转轻，半月退净。待胃气来复，食纳大增，增入血肉有情之品，胎盘、龟鹿二胶，蛤蚧、虫草生精补髓，养血温阳，虽奄奄一息者亦有起死回生之望。”

（2）某女，24岁。双肺空洞型肺结核一年，经闭5个月，已成干血痨症。骨蒸潮热，午后阵作。咯血不止，面色㿠白，唇指白如麻纸。毛发枯焦，四肢枯细，身瘦脱形。动则喘息，夜不能卧。食少便溏，黎明必泻。虽在酷暑，仍觉怯寒，四肢不温。认为脾肾元气衰微欲脱，不可以结核为由，妄投滋阴降火套方。当以先后天并重，投以补中益气汤加味：黄芪30 g，红参（另炖）、五灵脂、白术、当归、肾四味各10 g，柴胡、升麻各3 g，炙甘草10 g，山萸肉、谷麦芽、乌梅各30 g，油桂2 g冲，胡桃肉4枚。两煎混匀，得汁150ml，日分3次服。服3天停一天，连服25剂。潮热退净，汗敛喘定，胃口大开，晨泻亦愈，咯血偶见。原方加山药50 g，另以三七、白及各3 g，虫草5 g，研粉冲服。续服半月后，面色红润，咳嗽、咯血已止，己无病象。继续调理至双肺空洞愈合钙化。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

按：如此辛热燥烈大剂，仅一味山萸肉敛阴固脱，3年之久之骨蒸劳热竟未再发。再次证明骨蒸劳热乃气血大虚，阳失统束之假热，绝不可见热投凉，见蒸退蒸。

5.益气温阳治疗肺结核

（1）徐某，男，18岁，学生。1978年元月因低热咳嗽住某医院，X线胸部摄片诊断为“左下胸膜炎伴少量积液”。长期应用抗结核药、抗菌素等，胸水大致吸收，形成包囊性积液。6月12日，突然高热畏寒，头痛剧烈，经X线检查，见两肺有均匀、弥漫的细小颗粒状病灶，左肺炎症部分有不规则透明区，体温39.8℃，白血球7800/mm3 ，血沉20 mm/h，脉搏100次/分。诊断：1、结核性胸膜炎。2、急性粟粒性肺结核。治以链霉素、利福平等，并用杜冷丁控制头痛，效果不显，精神萎靡，食纳极差，呼吸急促。已下病危通知，邀李统华教授会诊。

时值炎夏，患者身盖厚被，面色㿠白，形瘦神疲，语言低沉，自述头痛剧烈，食纳极差，唇舌俱淡，舌根苔黄黑而润，脉细数无根。《伤寒论》曰：“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤寒在骨髓也。”患者炎夏厚被，精神萎靡，实为肾阳虚衰、阴寒内盛之真寒假热证。肾阳为一身阳气之根，肾阳不足，不能温煦脾阳，则脾阳亦衰，是以食少形瘦；因气血生化不足，故面色㿠白，唇舌俱淡，语音低沉；阴盛阳浮，故头痛剧烈，体温升高；舌根苔黄黑而润，脉细数无根，为阴极似阳之象。治宜益气养血，急温少阴，处方：附子15g，干姜9g，黄芪30g，党参15g，白术12g，安肉桂1g(冲)，陈皮9g，半夏9g，云苓12g，当归9g，甘草8g。每日一剂。

连服6剂后，阳气来复，体温降至36.8℃。头痛消失，换盖薄被，食纳稍增，但睡眠不佳。上方加枣仁15g，合欢皮15g，五味子15g。服药一周，体温在正常范围内，夜已安寐，但仍食少腹胀。上方加代代花10g，麦芽15g，继续调理。（《河南中医》1982第4期·李统华治案）。

按：肺结核古称“痨病”，为“风、痨、鼓、膈”四大绝症之一。方书多以阴虚劳热视之，治以“滋阴降火，清热退蒸，甘寒养阴，濡润保肺，已成定法”，如上案李可所说。但本案从临床实际出发，屏弃传统认识，判“为肾阳虚衰、阴寒内盛之真寒假热证”， 处以益气温阳之法，用方含有四逆汤、六君子汤之义，取效可靠。

（2）杨某，男，18岁。结核性胸膜炎9个月，近日突然高热畏寒，体温39.8C。胸部X线显示：急性粟粒性肺结核并结核性胸膜炎。白细胞计数7.8×109/L。抗结核治疗，效果不显。由李统华教授会诊：精神萎靡，形体消瘦，呼吸急促，面色㿠白，口唇淡白，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白润，脉细数无力。虽值夏日，仍觉不温，身覆厚被。诸症合参，认为肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳外越。治宜急温少阴，益气摄阳，处方：炙附子15g，干姜9g，肉桂1g（研末，冲服），黄芪30g，党参15g，茯苓12g，白术12g，半夏10g，陈皮9g，甘草3g。6剂后体温降至36.8℃，续服一周，体温正常。（《河南中医》1982第4期·李统华治案）。

按：本案与上案类似，说明肺结核出现阳虚假热之象，并非偶见。

6.温氏奔豚汤治高血压

胡某，女，46岁。患肾性高血压5年，低压在110 ~120 mmHg之间。近3年异常发胖，食少便溏，呕逆腹胀，头晕畏寒，足膝冰冷。近一月服羚羊粉后，常觉有一股冷气从脐下上冲至咽，人即昏厥。约三五日发作一次，其眩晕如腾云驾雾，足下如踩棉絮，形胖而无力。腰困如折，小便余沥，咳则遗尿，时有咸味痰涎上壅。常起口疮，头面自觉轰轰发热，中午面赤如醉。舌淡胖，苔白腻，脉洪不任按，久按反觉微细如丝。脉证合参，认为阴盛于下，阳浮于上，上热是假，下寒是真。治当益火之原，以消阴翳。投予温氏奔豚汤，附子用30g，另加吴茱萸15 g，肾四味60 g，生龙牡、灵磁石、煅紫石英各30 g，山萸肉30 g。加冷水1500毫升，文火煮取600毫升，日三服。3剂后，尿量增多，矢气较多，腹胀大减。头已不晕，不再飘浮欲倒，腹中觉暖，已无冷气上攻。继服10剂，诸症均愈，血压正常。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

按：高血压病，一般都按阴虚阳亢论处，治以平肝潜阳之法，落入西化窠臼之中，放眼医林，多半如此。本例李可根据症状，判为阴盛阳浮，治以益火消阴，不仅症状平伏，而且血压也降至正常，予人启迪。

温氏奔豚汤组成：附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草。功用：主治肝脾肾三阴寒证；奔豚气；寒霍乱，脘腹绞痛；气上冲逆，上吐下泻，四肢厥逆，甚则痛厥；寒疝；水肿鼓胀等症。