「轻盈医学」髋关节镜手术可治疗右髋关节疼痛+双髋骨性关节炎

主治医师：陈坚

北京大学人民医院

【患者】

男性，73岁

【病史简介】

1. 主诉：双髋关节疼痛5年，右髋疼痛加重半年
2. 现病史：5年前无明显诱因开始出现双髋关节，多为隐痛和钝痛，休息后好转，基本不影响日常生活，未予以特殊处理。半年前参加剧烈运动2小时后右髋疼痛明显加重，经休息、服用非甾体类止痛药物、理疗、外用膏药等保守治疗，疼痛稍有减轻，但是仍然无法参加运动，完成下蹲、穿鞋袜等日常活动困难。
3. 平素体健，爱好体育运动，既往史无特殊。

【体格检查】

1. 步入病房，轻度跛行步态。双下肢肌力及肌张力正常，双侧拇背伸肌力V级,双下肢等长，右髋部无畸形，下肢无纵向叩击疼，腹股沟区及股骨大粗隆区无明显压痛。右髋Thomas征阴性，4字试验阳性，滚动试验阴性，Trendelenburg征阴性
2. 髋活动度轻度下降：屈伸：100°-0°-5°；内收外展：20°-0°-30°；内外旋：10°-0°-25°

【辅助检查-X线片】

X线片

X线片

【辅助检查-MRI】

MRI

MRI

MRI

MRI

【病史特点】

（1）患者老年男性，既往史无特殊

（2）因双髋关节疼痛5年，右髋疼痛加重半年而入院

（3）患者爱好体育运动，本次因运动而起病，保守治疗无效

（4）查体撞击征阳性，4字试验阳性，髋关节活动受限

辅助检查提示：双侧股骨头呈“枪柄样”畸形，关节间隙正常，股骨头密度均匀，右侧髋臼上缘明显骨赘增生。MRI可见股骨头颈交界处高信号，提示撞击，髋臼上缘骨赘增生，盂唇完整，股骨头未见坏死改变信号。

【术前诊断】

（1）双髋关节撞击征（混合型），右髋为著

（2）双髋骨性关节炎

（3）右髋盂唇损伤待除外

【治疗方案计划】

髋关节镜手术

1）髋关节探查

2）髋臼骨赘切除

3）头颈成形

4）盂唇切除或者修复

【手术过程】

术中图片

术中图片

术中图片

术中图片

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【术后疗效】

1、术后3月随访

1. 疼痛基本消失
2. 髋关节活动度恢复正常
3. 患者日常生活无困难，可能够自行完成穿脱鞋袜等动作

2、术后6月恢复体育运动

【髋关节镜的历史】

1. 早在1931年Burman首次报告引入了髋关节镜的概念，用关节镜观察20例尸体髋关节，最后宣称“在股骨头和髋臼之间无法容纳一根细针”，认为髋关节镜无法成为现实。
2. 1939年Aakagi首次临床应用4例，有2例夏科氏关节炎，1例关节结核，1例化脓性关节炎；
3. 直到1977年又在北美骨科文献中重提，Gross报道有关髋关节镜处理先天性髋关节脱位，Legg-Clave-Perthes病，股骨头骺板滑脱等病。
4. 整个1980年代早期，关节镜技术在髋关节临床运用的报道散见于文献中：在1980年Vakili和Warren报道在髋关节置换术后，用关节镜摘除脱落的骨水泥；在1981年Holgersson等人报道运用髋关节镜评价和治疗幼年型慢性关节炎。

【髋关节镜技术】

1. 相对于膝、肩、肘、踝和腕关节来说，髋关节镜手术在数量上要少得多。髋关节解剖位置深在，周围软组织丰富，被纤维关节囊和肥厚的肌肉组织包裹，手术路径较长，因此手术操作困难
2. 髋关节周围被重要神经血管所包绕，结构复杂，入口邻近重要的神经血管结构（坐骨神经、股外侧皮神经和股神经血管等），具有损伤的风险

【髋关节镜技术的发展】

1. Eriksson等进行量化分析，并且确定对于充分观察股骨头和髋臼所必须的髋关节囊充盈和牵引力量
2. Johnson报道穿刺定位技术、解剖标志和通道的定位；
3. Glick等报告侧卧位的经验以及粗隆周围入口的定位。
4. 关节镜设备和器械针对髋关节进行改良，使得对髋关节观察和操作更加安全
5. 近年来进展集中于关节囊内，关节间隙外

【髋臼股骨撞击综合征（FAI）】

1. 股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome,FAI）又称为髋关节撞击综合征，是近年来逐渐认识的一种疾病。
2. 定义：髋关节形态异常，即股骨和 / 或髋臼的解剖结构异常，在髋关节运动时，股骨近端和髋臼边缘发生撞击，从而引起髋臼盂唇和 / 或相邻的髋臼软骨损伤；或者在髋部解剖结构正常或接近正常时，髋关节发生过度即超生理范围的活动，也可发生撞击，最终出现相应的临床症状。

【FAI】

1. FAI患者的髋臼缘与股骨头颈接合部发生异常接触，可导致盂唇撕裂、关节软骨损伤以及早期骨性关节炎的发生，被认为是导致早期发生髋关节骨关节炎的致病机制之一。
2. 髋臼股骨撞击症具有明确的临床特征 、影像学表现及诊断方法。
3. 近年来随着髋关节镜技术的快速发展，关节镜下治疗FAI已逐渐被广大骨科医生所接受，术后满意率可达67%~100%。

【分型】

按受累解剖部位的形态学改变，FAI 可分为：

1. 凸轮型（ Cam 型）
2. 钳夹型（ Pincer 型）
3. 凸轮钳夹混合型撞击.

【FAI】

1. 有症状的FAI在运动员和运动活跃人群中的发病率较高，盂唇撕裂、关节囊松弛和旋转运动之间存在关联。
2. 凸轮（Cam）型在男性中发病率较高，钳夹（Pincer）型在女性中发病率较高，混合型是最常见的类型。
3. 钳夹型FAI的主要特点是髋臼对股骨头过度覆盖，髋臼缘异常增生或盂唇组织钙化，普通X线片显示髋臼前缘过度覆盖表现为交叉征阳性
4. 凸轮型是由于股骨头颈交界处的骨性形态异常或骨性增生而导致髋关节的疼痛。骨盆前后位片表现为股骨头颈“枪柄样畸形”，诊断相对容易。有时需要加摄不同位置的髋关节侧位片，例如45°Dunn侧位片和蛙式侧位片可发现股骨头颈前外侧的异常隆起。