主任医师：张伶

成都军区总医院

主诉

确诊鼻咽癌5年余,左颞叶占位放疗后3年。

现病史

患者41岁中年男性，因“发现颈部包块、左耳听力下降，回吸性血涕”于2010年7月7日就诊。

辅助检查

（1）鼻咽喉镜活检提示：低分化鳞癌（T4N2M0，Ⅳa期）。

（2）2010年7月14日鼻咽MRI提示：左侧鼻咽顶后壁外壁不规则异常信号，左侧咽隐窝、咽鼓管、咽旁间隙变窄，肿块向上累及左侧蝶窦，向前累及左侧鼻腔。

（3）首次放疗剂量：D95PGTV-nx: 6900cGy/30f/6W；D95 PGTV-nd: 6600cGy/30f/6W；D95 PTV1: 6000cGy/30f/6W；同步化疗四周期（FBP-顺铂、平阳霉素、5FU）。

（4）放化疗结束后三月复查：颈部淋巴结明显减小、咽隐窝、咽鼓管等结构清晰。之后继续化疗两周期（TFP），并于2011年6月、9月及2012年3月、9月复查，提示病情稳定。

（5）复查鼻咽部MRI提示：左颞叶异常信号结节并周边水肿，约1.5*1.7cm，可见强化；继行PET-CT。

病例图片

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检查提示

（1）鼻咽部未见明确复发征象，大脑左颞叶稍高密度结节并周围水肿，多为肿瘤转移性病灶。

（2）与病人及家属沟通，拒绝对局部病灶行手术切除或病灶局部活检术以明确诊断，并要求按局部转移性病灶进行治疗，故于2013年4月1日-4月27日对左侧颞叶局部病灶予放疗，剂量：D95PGTV-nx: 5280cGy/22f/5W。

查体

头部MRI见上图

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初步诊断

1、患者左侧颞叶局部病灶的鉴别诊断：转移性病灶或其他？

2、评估左侧颞叶局部病灶及患者病情的可能转归，再程放疗后是否还需其他后续治疗？

答案

（1）二程放疗后最后还是做了手术，术后病理提示坏死。但并不代表二程放疗时是坏死，因为当时没有病理，但二程放疗后局部放疗区域的脑组织经过病理证实是有坏死（图为二程放疗后头颅MRI及病理结果）图15

（2）目前不能确定的是二程放疗前颅内病灶性质，一般晚期延迟型放射性脑损伤发生于放疗后6月到2年内，个别潜伏期可在6年以上。

（3）文献提示1cc脑组织受量超过52Gy,点剂量超过64Gy，颞叶损伤将明显增加，与剂量成线性关系。该患者因发现颞叶病变后未手术，行再程放疗，且疗后一月复查有效，二程放疗后9月出现病灶增大，行手术切除，考虑坏死，纤维化病灶。根据临床资料，暂考虑目前脑组织损伤系二程放疗后所致，病灶局控好。

（4）2014年3月手术至今，多次全身体检未发现病灶复发或远处转移。

经验及教训

（1）二程放疗前应进一步明确病灶性质，为临床提供更有教学价值的资料并指导临床完善治疗方案。

（2）区别放射性脑损伤及肿瘤复发对治疗具有重要价值。有兴趣的同仁可以复习有关文献，根据图像资料对二者进行区别。

鼻咽癌

（1）鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。

（2）常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。

病因

鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明，以下因素与鼻咽癌的发生有密切关系。

1、遗传因素

（1）家族聚集现象许多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族发生倾向。

（2）种族易感性鼻咽癌主要见于黄种人，少见于白种人；发病率高的民族，移居他处（或侨居国外），其后裔仍有较高的发病率。

（3）地域集中性鼻咽癌主要发生于我国南方五省，即广东、广西、湖南、福建和江西，占当地头颈部恶性肿瘤的首位。东南亚国家也是高发区。

（4）易感基因近年来，分子遗传学研究发现，鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体，在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基因的变异。

2、病毒感染

（1）1964年Epstein和Barr首次从非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴母细胞株。电镜下可见疱疹型病毒颗粒。由于它具有与疱疹病毒家族其他成员不同的特性，故命名为Epstein-Barr病毒，即EB病毒。

（2）从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株，少数在电镜下可见病毒颗粒。免疫学和生物化学研究证实EB病毒与鼻咽癌关系密切。EB病毒抗体滴度的动态变化和监测，可以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标。

（3）除EB病毒外，其他病毒如冠状病毒等，也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程。

3、环境因素

（1）有报告显示移居国外的中国人，其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降。反之，生于东南亚的白种人，其患鼻咽癌的危险性却有所提高。提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用。

（2）流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外，鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液pH值在1～3时，亚硝酸或硝酸盐（需经细胞还原成亚硝酸盐）可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。

（3）某些微量元素，如镍等在环境中含量超标，也有可能诱发鼻咽癌。

诊断

鼻咽癌早期发现、早期诊断最为重要。能否早期发现，早期诊断与以下几点有密切的关系：

1、肿瘤的原发部位及肿瘤的生长方式（外生性或黏膜下向深层发展）。

2、在临床工作中，如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状；涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血；颈侧淋巴结肿大；原因不明的头痛；外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能，进行详细检查。

3、患者本人对鼻咽知识缺乏，不及时到医院就诊而延误诊断。

治疗

（1）鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性（放射治疗、化学药物治疗、放疗与化疗联合治疗、手术治疗、免疫治疗），放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。

（2）但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

预后

鼻咽癌以放射治疗为主，残余病灶可手术切除。照射范围包括鼻咽、颅底、颈及眶部。原发灶剂量65～70Gy，继发灶50～60Gy。因肿瘤易复发及早期转移，预后不佳。对放射线不敏感的鳞状细胞癌5年存活率0%～10%，放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率约30%。