肝硬化胃食管静脉曲张的治疗方法

文·杨龙宝 赵刚 董蕾 教授

食管静脉曲张作为肝硬化晚期较为严重的并发症之一，一旦破裂出血，极有可能危及患者的生命。食管静脉曲张的形成主要是由于肝硬化时门静脉的压力增高，门腔侧枝循环形成和开放，其中胃左静脉的扩张与血流逆行是食管静脉曲张形成的重要原因。食管静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗、手术治疗几个方面。

一、药物治疗

1、血管加压素及其衍生物

可以通过收缩内脏血管、降低门静脉的血流量、降低门静脉的压力来降低食管曲张静脉破裂出血的风险。由于血管加压素可以引起心肌梗塞、高血压等心血管疾病的出现，限制了其在临床上的应用。

特立加压素为人工合成的血管加压素，除了可收缩内脏血管，降低门静脉的血流量外，还可以通过降低肾素的浓度，缓解肾脏血管的收缩，增加肾脏的血流量，提高肾小球滤过率，改善肾脏功能。有助于预防早期再出血。

2、生长抑素及其衍生物

可通过抑制胰高血糖素、胰岛素、生长激素等多种激素的分泌，引起局部血管收缩效应，导致门静脉血流量减少，降低门静脉压力，从而达到止血作用。

奥曲肽是一种人工合成的肽类物质，作用机制与生长抑素类似，但具有更长的半衰期。奥曲肽引起心肌梗塞、脑梗塞的风险低于血管加压素及特立加压素。

3、非选择性β受体阻滞剂

可以通过阻断β1肾上腺素受体，减少心输出量，阻断β2肾上腺素受体，舒张内脏血管，通过减少门静脉血流量降低门静脉压力，从而降低食管曲张静脉破裂出血的风险，广泛用于食管静脉曲张破裂出血的一级预防与二级预防。常用的药物包括普萘洛尔和纳多洛尔。非选择性β受体阻滞剂的禁忌证包括：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、低血压、Ⅱ度以上房室传导阻滞和胰岛素依赖性糖尿病。

4、核苷（酸）类似物

是乙型肝炎抗病毒药物，常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定和替诺福韦。通过抑制乙肝病毒，能延缓肝纤维化进程，延缓肝硬化进展。研究表明长期服用核苷（酸）类似物可不同程度的改善肝脏组织学结构，降低门脉压力，有助于食管曲张静脉的消除。我们的研究显示，轻中度食管曲张静脉长期服用抗病毒治疗，部分患者曲张静脉可以消失或减轻，但对于重度曲张患者效果不好，因此，抗病毒治疗应该早期应用。

二、内镜治疗

内镜治疗主要包括曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射治疗（EIS）及组织粘合剂注射治疗。套扎治疗主要通过圈套器对食管表面曲张的静脉进行圈套，圈套静脉坏死脱落，局部形成溃疡从而降低食管曲张静脉破裂出血的风险。有研究表明，套扎治疗在预防食管曲张静脉初次破裂出血的效果不亚于非选择性β受体阻滞剂，被推荐用于食管曲张静脉一级及二级预防的首选内镜下治疗方法。

然而，套扎治疗不能从根本上消除食管曲张静脉，随着门脉压力的增高，曲张静脉有可能再次出现。随着圈套器的脱落，食管局部形成溃疡，存在再次出血的风险。硬化治疗及组织粘合剂治疗主要通过在曲张血管内注射硬化剂或组织粘合剂，促进曲张血管的坏死脱落，从而消除食管曲张静脉。 硬化治疗或组织粘合剂治疗虽然可以从根本上消除曲张静脉，但由于肝硬化患者存在广泛的侧枝循环，发生异位栓塞的风险较高。为此，美国学者尝试将弹簧圈与组织胶共同注入曲张静脉内。弹簧圈材质为合成纤维，注入血管后起到固定支架的作用，使组织胶存留在曲张静脉内，减少了组织胶的用量，降低了异位栓塞并发症的发生。

针对食管静脉曲张的治疗，日本学者推荐透视下三步硬化法，在针对显著食管曲张静脉进行硬化的基础上，对残留曲张静脉及粘膜下组织进一步硬化，随后对食管静脉曲张复发的高发部位进行压迫氩气烧灼，促使局部溃疡的形成。溃疡形成有助于纤维组织的形成，新的纤维组织具有较强的韧性，可以有效降低食管静脉曲张复发的风险。此硬化过程在X线的引导下借助食道静脉瘤球囊进行，食道球囊的压迫可以降低硬化剂进入纵隔的风险，并有助于对硬化过程中的出血进行压迫。X线的引导有助于硬化剂充分注入胃左静脉的前支，而保留了胃左静脉的后支，在充分消除食管静脉曲张来源的前提下保留门腔循环，有助于降低门静脉的压力。

三、介入治疗

介入治疗目前主要包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、经TIPSS途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底曲张静脉及脾动脉部分栓塞术。TIPSS对食管静脉曲张疗效确切，在临床上也最为常用，当药物治疗、内镜治疗失败时应优先考虑TIPSS。

四、手术治疗

手术治疗主要包括断流术和分流术两大类。门奇静脉断流术是目前较为常见的手术方式，通过切除脾脏、离断食管腹腔段及胃底贲门周围的所有血管，在控制出血的同时，能维持向肝血流，有利于肝细胞的再生及肝功能的改善。分流术由于技术要求较高，且有致术后肝性脑病和肝功能衰竭的风险，限制了其在临床上的应用。

随着食管静脉曲张治疗手段的不断丰富，食管静脉曲张的治疗将更加规范化、程序化、个体化。