结直肠癌手术后肠瘘需不需要手术？

今天一个腹腔脓肿肠切除术后肠瘘的病人来复诊，一副生无可恋的表情。

这个病人去年在其他医院做左侧腹股沟斜疝，术后一个月复检发现左侧腹膜后有一个脓肿，观察了半年也没消退，后来肚子痛就到我们医院就诊想做手术。

脓肿手术是外科医生最头疼的问题，因为很难彻底清除，容易复发，反反复复的，很麻烦，所以一般都叫病人回原来的医院处理。但病人打死都不愿去，我们就相当于替人家擦屁股了，入院前也跟他说清楚让他做好持久战的准备。

手术做进去发现左下腹有很大的脓肿，脓肿累及降结肠并且漏了，上至结肠脾区，下至盆腔，右至脊柱，左边和腹壁粘连在一起，花了3个多小时也只能把大部分的脓腔清除，剩下的脓腔躲在腹主动脉下面，粘连的很紧，怕动脉破裂就没有强行分离，把脓液冲洗干净后就结束手术。

脓肿形成时间越久，脓腔越难以清除干净，就像没煮熟透的鸡蛋一样，鸡蛋壳一剥就碎，刮得太干净又容易损伤其他组织，不刮干净又容易复发，进退两难。

很不幸，术后不到一个月脓肿又出来了，还出现了肠瘘，不过是局限在左下腹部，当时考虑脓肿和肠瘘比较局限，肚子也不痛，吃喝拉撒正常，手术还有可能导致病情恶化，就放置一根引流管，让他带管回家，先观察两三个月看能不能自己闭掉。到现在都没闭，只能再次做手术。

术后肠瘘相信有的患者遇到过，对于处理方案肯定会有疑问

术后肠瘘哪些情况不需要手术？

手术后出现腹腔引流管引流出肠道内容物，明显的腹部压痛腹膜炎体征，或者其他可疑肠瘘表现，需要做消化道造影、腹部CT证实是否为肠瘘。

在临床上发现即使腹腔引流管引流出粪便，但是消化道造影和腹部CT检查却是正常的。出现这种情况的可能原因是瘘口本身很小，造影剂经过瘘口直接通过了而没有从肠腔漏出到腹腔，或者是瘘口很小又自己闭合了。

这种情况只需禁食、抗感染、抑酸抑酶保守治疗观察就可以，让肠道自行愈合恢复。

除了上面说的情况，还有这些情况也不需要手术，比如：

①    腔引流管引流出肠内容物，造影也证实肠瘘，但是病人没有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。

②    腹腔引流管引流出肠内容物，病人有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征，但是只局限于某一部位，并且腹膜炎体征没有扩大或者加重倾向，生命征平稳，无畏寒、发热等。

③    手术后5~6天甚至更长时间才出现瘘，因为网膜等组织的包绕，使瘘口和引流管或者皮肤切口已经形成一个天然的窦道，肠内容物不会流进腹腔造成全腹感染。

内科保守治疗，是消化道手术后肠瘘首先采取的措施，并不是一出现瘘就需要马上手术。大部分的瘘经过保守治疗都能自行愈合。我们要做的就是把感染控制住，保持腹腔引流管通畅，充分引流。

手术、麻醉对病人身体上的打击很大，经济负担也很重，不到万不得已不要轻易再次手术，况且手术也不一定能解决问题，反而会使瘘口越搞越大，局部感染变成全腹弥漫感染。

哪些情况需要及时手术？

①    出现弥漫性腹膜炎经过抗感染无效；

②    瘘口大、排泄物多

③    局部压力增大引流不通畅；

④    全身感染表现加重

⑤    其他内科保守治疗无效的情况。

瘘口太大，出现全身感染表现内科治疗效果很差，手术能及时解决肠瘘的问题，防止感染进一步加重，减少毒素的吸收，减轻临床症状。而且及时手术冲洗腹腔的粪便等感染物，还能减轻炎症造成的肠道粘连。

这种情况手术越快做越好。

为什么有的肠瘘需要两三个月后才手术？

胃肠道手术出现肠瘘的时间大多是在术后第5~6天，因为人体强大的自我保护及修复功能的存在，经过这么多天的自我修复，大网膜还有其他肠系膜组织会把术口及周围包绕起来，或者术口与其他组织粘连减轻炎症反应。

这时候再出现瘘大多比较局限，组织粘连得很紧了，做手术下去会出现找不到瘘口的情况，而且还不少见，我们就碰到过几次。如果强行把粘连的组织分离开，有可能使原本已经局限包裹的感染扩散至全腹，而术后感染是肠瘘的一个重要的因素。即使感染不扩散至全腹，我们在行瘘口的缝合或者吻合时，因为这部位本身就有感染炎症的存在，术后再次肠瘘的风险也很大。

所以出现肠瘘后，只要患者没有明显腹膜炎体征或者感染表现，饮食正常，医生都建议现观察2~3个月。大部分的人两到三个月后瘘口能自行愈合，还不愈合的自行愈合的可能性就很小了，需要手术的干预，而且经过这么长时间肠道炎症、水肿等肠瘘不良因素基本消除，再次手术后再发肠瘘的几率就很低了。

《完》