基于HIS的临床路径系统流程优化及改造

来源：上海交通大学计算机科学与工程系导言：

传统的临床路径系统一般都是采用单病种模式，在这种模式下，当疾病发生特殊变异时，往往只能选择退出路径。针对传统临床路径系统的这类问题，本文通过对临床路径系统流程进行优化，建立临床路径子路径，当传统的变异措施无法适应特殊变异时，能够通过进入子路径来解决。同时把护理临床路径结合在整个临床路径系统中，能够更好的应对特殊变异同时辅助临床路径的执行，提高了临床路径系统的适应性。

一、引言

临床路径是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，制定一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源、规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。

临床路径管理系统是以信息化手段为临床路径的实施提供了一个辅助工具，实现对临床路径的制定、执行、评估等辅助管理功能。使用临床路径管理系统可以将临床路径与电子病历及电子医嘱有机结合，避免医生的重复工作，提高医生工作效率，并提高临床路径入径率。实施临床路径,其核心理念是标准化管理,对医疗质量实时控制并不断改进。

二、临床路径系统的几种模式以及使用现状

目前临床路径主要有以下几种建立模式：

模式一，即为非集成于HIS系统下的单独临床路径系统。该系统由于无法与HIS系统进行交互，在临床的使用中许多数据没有办法交互，对于医务人员的使用以及即使监控反馈是十分的不便的。

模式二，即为部分集成HIS系统的临床路径系统。该系统与HIS部分数据做了接口，能够接受或传递部分信息，但是并没有集成在HIS中，该系统虽然能够接受病人的信息，但是在下达医嘱或者在调整方案时，就必须通过HIS系统来进行，故也是十分的不便的。采用这种集成方式，并不是真正意义上的集成，特别是电子病历还另外需要软件和硬件技术，才能实现集成。

模式三，即为全部集成于HIS系统中的临床路径系统。该系统由于集成于HIS中，整个临床路径的实施进行了流程化管理十分便捷，医生在临床路径中通过电子病例能够查阅病人的各项信息，同时可以在临床路径中直接下达医嘱，由于集成于HIS环境，护士能够直接在护士工作站中接受医嘱并执行。

目前，卫生部发布的331个病种对于医院的病种总数来说比例很低，覆盖范围很小。同时，由于目前绝大多数临床路径电子化应用不支持动态临床路径调整，不能适应复杂临床问题处理，一般只能单独处理一种病种，这样就使得临床路径系统所开展的范围很小，路径执行的变异率高，路径退出率高。

三、待改进系统简介

临床路径的对象是对一种或多种特定的疾病（系统参照卫生部下发的ICD10），通过制定综合多学科的医学知识的一种过程，这些学科可以包括临床、检验、护理、康复等。临床路径的设计是以整个住院时间作为时间节点，结合住院期间的各项治疗效果，来规定相应的治疗项目的顺序以及时间。临床路径执行需要严格遵循路径的时间标准，按时完成路径要求,这是路径执行的基本条件。临床路径的最终目标就是通过整合上述过程来建立一套标准化的治疗模式，最终起到规范化操作，降低医疗风险以及提高医疗质量的目标。

本文是以上海市杨浦区市东医院集成与HIS系统中的临床路径系统基础上进行改进研究。系统采用C/S结构，开发环境为Powerbuilder+Microsoft Sql 2008r2。

3.1

总体流程

图一 总体流程

 流程说明：系统总体流程是一个闭环的流程，路径制定后，产生路径标准，在执行阶段，产生路径执行记录及变异记录等数据，经过对这些数据的评估分析，再用来改进路径标准，如图一所示。

3.2

路径执行流程

图二 路径执行流程

如图二所示，病人入院后，首先对其病情进行评估，判定其疾病诊断和拟施行的手术是否符合临床路径准入标准，如符合准入标准，则该病人进入临床路径进行治疗，否则按传统治疗方案进行治疗。系统选取临床路径标准规定的当日医疗计划，医护人员分别执行该计划，并记录执行情况。如存在变异，则进行变异记录，并评估变异记录，判定是否符合临床路径退出标准，如符合，则退出临床路径，进行传统治疗方案的治疗。如未存在变异或变异不影响路径的执行，则继续路径治疗，对当日执行情况进行评估，根据病人病情变化，确定手术、出院等主要时间节点，对符合出院标准的病人予以出院处理。

四、临床路径流程改进

按照传统的临床路径执行，若在执行中遇到其他的并发症或者其他不可预见的问题，以往采用的一般管理模式中，这种情况下应先记录变异，分析变异的主要因素，再提出改进措施，然后修正完善该路径。若无法达到需求则只能退出路径，随后进行其他的常规治疗，这样就无法对病人变异后的治疗工作提供指导，同时使得临床路径的入组率很低。

此外，根据病人的第一诊断，仍旧符合疾病进入临床路径的条件，故退出路径并不是一种很好的选择。由于病人在进行并发症治疗之后，最终仍旧回归最初的治疗方案，故我们提出一种新的思路，在现有临床路径流程的基础上针对每个临床路径可能触发的并发症或特殊情况建立一条临床子路径，这样就避免了由于特殊情况的出现，通过变异记录修改治疗方案不符合治疗要求，使得临床路径无法执行而导致路径的退出，同时能够确保第一诊断疾病以及并发症能够得到规范化的治疗。当并发症得到治愈后，通过专家系统进行论证后，即可继续回归原主路径继续执行。

同时，我们可以看到，在传统的临床路径中，临床路径的定制往往只着重关注医生医嘱的制定和执行，要规范化治疗，对于护理工作也需要制定一套规范化的护理流程，这样才能形成一个医护管理的闭环。

4.1

临床子路径示意图

图三 临床子路径

如图三所示，当病人在执行主路径时，由于发生变异，首先进行变异记录，判断是否能通过修改治疗方案来继续路径执行，若无法通过修改主路径相关治疗方案的，则判断该变异为特殊变异，通过选择该主路径的子路径，进入临床路径子路径，通过临床子路径获得相应方案治疗后，再由专家库进行论证是否结束该子路径，最后回归到临床主路径中继续执行主路径中的相关治疗方案。

4.2

护理子路径示意图

图四 护理临床子路径

传统的护理措施一般都是根据历年的经验总结出来的一套固定的模型。这种模式往往在实际的诊疗过程中不够灵活，在面对不同的疾病护理上，不能根据不同的病种来进行规范化的治疗，并且当发生特殊变异或者当患者在临床路径中产生并发症时，没法通过普通的变异修改护理方案来进行相应的改进。故为了配合临床子路径的实施，避免因并发症而退出临床路径，在护理临床路径中增加护理子路径，当发生并发症或进入临床子路径时，护理同时进入其相应的子路径，增加针对并发症或者其他特殊情况的护理措施，再合并主路径的护理措施进行护理，如图四所示。

4.3

改进后的临床路径执行流程

图五 改进后的临床路径执行流程

如图五所示，改进后的临床路径流程，结合了变异之后的临床子路径的实施，同时把护理临床路径结合到整个临床路径的实施过程中，当患者进入临床子路径之后，护理临床路径则直接进入变异阶段，由子路径疾病对应的护理措施合并主路径措施进行护理。

4.4

数据表相关属性的优化

（1）临床路径条件表

(2)临床路径变异原因表

在流程优化前，医生在使用临床路径系统时，一旦疾病发生变异，系统中相应表单上的变异措施选项为延长住院天数、退出路径、改变路径这三个选项。显然，在目前流程优化后，除了上述三个选项外，还应增加系统进入临床子路径的选项。故为适应流程的更新，在临床路径条件表ts_epr_cp_cond以及临床路径变异原因表ts_epr_cp_var中的varaction属性进行相应的修改更新，为该属性增加进入子路径的选项。同时在对变异原因表ts_epr_cp_var中插入变异情况时增加子路径进入的支持，对应于新增加的子路径需要设置varcode, varname, varaction, varkind的值，即增加变异明细选项“主路径疾病特殊变异，进入相应子路径”，这样就能够触发临床子路径系统启动。

4.5

系统测试

系统的流程优化改进后，在上海市杨浦区市东医院进行了系统测试，测试用例选择直肠息肉做为主路径，实现了在发生特殊变异之后，医生通过选择从主路径进入子路径，护士在护理主路径中进入子路径的功能。测试方法采用边界值、随机测试。测试内容，如表1。

系统

模块

功能

测试结果

临床路径系统

临床子路径

临床子路径设置维护

通过

临床子路径选择

通过

临床子路径可选医嘱

通过

医嘱下达

通过

医嘱传送给护士工作站

通过

路径评估

通过

护理子路径

护理子路径设置维护

通过

护理子路径选择

通过

子路径护理可选措施生成

通过

护理措施合并

通过

表1 功能测试

4.6

改进分析

在临床的实际运用中，病人一旦发生并发症，按照传统的临床路径系统，根据传统流程从变异记录，修改治疗方案到变异评估，往往会导致患者的治疗周期增加，治疗成本增加。另外在传统模式下，为了把特殊变异的情况考虑进去，在制定路径的同时，需要增加对应的治疗方案而使得治疗方案不断复杂化，这是有悖于临床路径系统设计应用的初衷。而若不考虑特殊变异而进行方案制定，又会使得临床路径的准入门槛提高，使得系统的可操作性降低，这也是与临床路径设计的初衷相背。

通过对临床路径的优化和改造，结合护理临床路径的实施，当患者进入临床路径后，一旦发生并发症，无法通过简单修改治疗方案的变异，医生可以通过事先制定的子路径中选择相应路径继续实施。于此同时，当医生在系统中生成进入二级子路径的医嘱时，护理临床路径同时会根据二级子路径的病种生成其对应的护理子路径，在当前的护理措施中增加子路径的护理措施合并执行。表2为路径改进前后功能的对比；

功能

原流程

改进后流程

适应病种

单病种

多病种组合

变异之后的处理措施

记录变异，修改治疗方案或退出路径

记录变异，修改治疗方案或进入子路径继续治疗

护理措施

既定的护理措施，无法对特殊情况或并发症进行相应修改

有子路径护理措施，可合并主路径措施，使用灵活

路径维护

单病种使得路径适应性降低或为了适应不同的变异增加相应的方案使得路径复杂化

增加子路径方案不影响单病种路径方案，同时路径的适应性大大提高

表2 流程改进前后功能比较

五、总结

当前我国国内大部分医疗机构所实施的临床路径都是针对单一病种的临床路径模式，这种模式在很大的程度上限制了临床路径的开展。为了更好的开展临床路径系统，我们必须在实施临床路径系统的整个过程中，需要根据疾病的实际情况进行评估，根据最新的治疗手段不断对路径进行调整和优化治疗方案。故临床路径系统的专家知识库更新尤其重要。针对诊疗和护理，本文把临床路径的治疗和护理路径相结合，同时为了加强临床路径系统的灵活性减少因特殊变异导致的出径率，增加子路径设置。通过系统之间的交互，加强了学科之间、医护之间的交流，在保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化同时，提高了医院资源的管理和利用，降低了医患双方的成本，提高了诊疗护理的效果。临床路径作为规范诊疗行为、控制平均住院日和住院医疗费用等的有效工具，必将随着单病种付费制度的全面实施而更好地体现出来。