急诊收治一例绞窄性肠梗阻，开了腹才发现……好险！

绞窄性肠梗阻是外科常见急腹症，患者会产生剧烈的呕吐、腹痛、甚至休克，需要立即手术解除梗阻。

急诊也经常会收治到发生这样症状的病例，尤其是老年患者。

这样的患者，手术中一定要仔细探查，否则，可能会造成不可挽回的损失……

患者病例：急诊拟「绞窄性肠梗阻」收治入院

患者张某，男，86岁，因「腹痛 2 天加重半天」入院。

现病史：

患者两天前无明显诱因突发腹痛腹胀，不剧、能忍，右下腹为主，持续性，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肛门停止排气排便等。起病后患者未重视，未及时就诊。

半天前患者腹痛腹胀加重，剧烈难忍，伴恶心呕吐数次，呕出物为胃内容物，伴肛门停止排气排便，无头痛头晕，无意识障碍等。

至我院普外科门诊，胃肠外科接诊医师考虑腹股沟疝，予以手法复位，复位后 3 小时包块又脱出，遂来我院急诊，拟「绞窄性肠梗阻」收住入院。

患者既往「高血压」病史 10 余年，自服药物控制（具体未见），血压控制情况一般。

既往史/个人史等无殊。

入院查体:

神志清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉未见明显怒张。肺部听诊两肺呼吸音清、对称，未及明显干湿罗音。心律齐，无杂音。

腹部平软，右侧腹股沟区可见 10cm*9cm 包块。右侧腹部压痛、反跳痛不明显, 无肌紧张, 肠鸣音 1 次/分。移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿，神经系统检查未见阳性体征。

入院检查: 

1. 血常规：白细胞计数 12.9×10^9/L、中性粒细胞 87.4%、淋巴细胞 8.2%，查超敏 CRP 示：113.30mg/L，术前凝血/四项等无殊。

2. 急诊 CT ：右侧腹股沟疝嵌顿，升结肠周围炎性渗出（急性阑尾炎？）。腹盆腔少量积液，胆囊多发结石。附见：双肾囊肿考虑。前列腺钙化灶。双侧髂总动脉增宽。

图 1：急诊 CT 腹股沟区

图 2：急诊 CT 阑尾区

急诊手术：发现阑尾坏疽穿孔

术中取腹股沟小切口，探查见小肠较长一段肠管及系膜嵌顿，肠管水肿增厚，色泽可，活力好，但复位困难。

遂取正中切口剖腹探查，见腹股沟内环明显扩大，部分小肠肠管及系膜脱出嵌顿，少许脓液，予轻柔顺利回纳肠管，并予疝囊高位结扎疝修补术。

术中同时探查见右侧结肠旁沟少量脓性积液，仔细探查见阑尾炎症水肿伴头部坏疽穿孔，周围网膜组织粘连、增厚明显，遂予行阑尾切除术。

图 3：术中阑尾穿孔

术后予积极对症支持治疗，观察患者生命体征、肝肾功能、引流管情况等。于术后 10 天顺利出院。

案例分析：高度怀疑「Amyand's hernia」

术中发现腹股沟内环明显扩大；部分小肠肠管及系膜脱出嵌顿，阑尾炎症水肿伴头部坏疽穿孔；周围网膜组织粘连、增厚明显。这些证据都指向 Amyand's hernia。

Amyand's hernia ：一种临床少见的腹股沟疝，定义为疝囊内容物包含阑尾，在腹股沟疝中占比＜1%。

本例患者虽然术中并未发现阑尾在疝囊肿，考虑手法复位后，阑尾及网膜组织没有重新疝入，但仍高度怀疑为 Amyand's hernia。理由如下：

1）病程中无右下腹压痛及反跳痛；

2）疝囊内小肠无绞窄表现但发现脓液；

3） 网膜包裹阑尾，增厚明显，考虑反复进出疝囊所致网膜增厚；

4）但这些仅为术后推测，也可能仅仅是绞窄性肠梗阻合并不典型阑尾炎。

如果当时略带盲目，直接以「绞窄性肠梗阻」急诊手术，没有及时发现阑尾穿孔情况，结果不堪设想！

看来，急腹症时看到的现象不一定就是真相。外科医师不可盲目自信，术中探查需仔细！

本文首发：普外时间

责任编辑：贾俊君、虞晓颖、周悦

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