卫健委首部《质子泵抑制剂临床应用指导原则》解读

质子泵抑制剂（PPIs）作为酸相关疾病首选药物，临床应用广泛，然而因国内一直缺乏权威性的指南，临床应用一直存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等问题。

因此国家卫生健康委合理用药专家委员会制定了国内首部质子泵抑制剂使用规范。为临床药师开展质子泵抑制剂用药培训、开展处方点评、用药监控提供了操作性较强的依据。

质子泵抑制剂临床应用的基本原则

1. 质子泵抑制剂合理应用的基本原则

（1）严格遵循适应证用药：指导原则明确了口服剂及注射剂型的适应症。

表 1 不同质子泵抑制剂口服剂的适应证

表 2 不同质子泵抑制剂注射剂的适应证

（2）特殊情况下的药物合理使用：医疗机构应制订本院「质子泵抑制剂合理使用管理规定」，对特殊情况下药物合理使用进行严格管理。

（3）关注药物相互作用并监测药物相关的不良反应：

警惕长期或高剂量用药可能产生的不良反应；

警惕与其他药物合用引起的不良反应。质子泵抑制剂主要经过 CYP2C19 和 CYP3A4 代谢，与其他经此代谢的药物或酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用可能会产生相互作用。

（4）关注药物相互作用：

质子泵抑制剂可改变胃内 pH 而影响其他药物的吸收和/或溶解，如必须联合使用，宜选择相互作用最小的品种。

首次提出质子泵抑制剂输注前后都应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。

2. 质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

表 3 质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中的应用

常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项

表 4 质子泵抑制剂口服剂的标准剂量

表 5 常用质子泵抑制剂的适应症和合理用药

各类疾病中质子泵抑制剂的治疗原则

1. 质子泵抑制剂是预防和治疗 NSAIDs 相关胃肠道损伤的首选药物

使用 NSAIDs 前应对患者胃肠道损伤进行风险评估。

预防 NSAIDs 相关的消化性溃疡或消化不良：奥美拉唑 20 mg，每日 1 次，餐前服用。NSAIDs 相关的消化性溃疡治疗：奥美拉唑或艾司奥美拉唑 20 mg，每日 1 次，餐前服用，疗程 4-8 周。

根据原研药的药品说明书，NSAIDs 相关性溃疡的质子泵抑制注射剂只推荐了奥美拉唑。

《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（2016）》[1]对 NSAIDs 相关的消化性溃疡提出相关建议，本指导原则更进一步细化相关内容。

2. 双联抗血小板治疗存在高风险消化道出血

可联合使用质子泵抑制剂 3～6 个月，6 个月后可改为 H2RA 或间断服用。同时根据缺血风险评估，尽量减少双联抗血小板治疗时程。

具体用法可参考临床应用指南。

指导原则对该部分内容未做详细说明，具体内容可参见抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组发布的《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012年）》[2]。

3. 应激性黏膜病变（SRMD）预防用药

质子泵抑制剂用于预防应激性黏膜病变，应及时评价疾病状态，仅在严重危险因素时应用。

明确预防 SRMD 的质子泵抑制使用指征。

预防应激性黏膜损伤可使用奥美拉唑注射剂及艾司奥美拉唑注射剂。

对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑 40 mg，2 次/d，至少连续 3 d，使胃内 pH 迅速上升至 4 以上。当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。

对拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如果存在 SRMD 危险因素，可在手术前口服或静脉应用抑酸药（质子泵抑制剂或 H2RA）以提高胃内 pH 值，预防 SRMD 的发生。

我国《应激性溃疡防治专家建议（2018年版）》[3]及《应激性黏膜病变预防与治疗（2015年）》[4]对发生应激性溃疡高危患者及外科手术人群提出相关建议，本指导原则对用药指征，用药时机，用药疗程，给药方式进一步明确。

4. 肿瘤化疗后的上消化道疾病

不建议常规化疗前的预防性使用质子泵抑制剂。

治疗由化疗药、化疗预处理使用糖皮质激素等药物使用导致的胃黏膜损伤及出血。

《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）》指出：对于高催吐风险的化疗药物，可使用质子泵抑制剂预防化疗所致恶心呕吐[5]。本次指导原则对肿瘤化疗后的上消化道疾病不建议常规化疗前的预防性使用质子泵抑制剂，与 2014 年相关指南推荐不同。

本文首发于丁香园旗下专业平台：消化时间

作者 | 李海燕 副主任药师

策划 | 均洋 鹤儿

题图 | 站酷海洛

[1] 孙艺红,崔荣丽. 抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)[J]. 中华内科杂志,2016,07:564-567.

[2] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J]. 中华内科杂志,2013,03:264-270.

[3] 柏愚,李延青,任旭,李兆申,赵胜兵,王树玲. 应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J]. 中华医学杂志,2018,42:3392-3395.

[4] 赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志,2015,07:728-730.

[5] 于世英,印季良,秦叔逵,等.肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2014,03:263-273.