药敏报告为「敏感」，为什么临床治疗无效？

对于医生和临床药师来说，合理选择抗菌药物是必修课。然而，尽管我们付出了很多努力，很多感染性疾病患者依然不能得到最有效的治疗。

临床中有时会遇到这样的情况，药敏报告为「敏感」，但临床治疗却效果不佳甚至完全无效。究竟是什么原因导致了这种情况的发生？

一、「管不住」：用药方案不适宜

药敏报告中的「敏感」、「中介」、「耐药」都是建立在特定给药方案的基础上。如果给药方案不适宜，报告为「敏感」的药物依然可能无效。

表一 部分常见致病菌及抗菌药物「敏感」对应特定给药方案

注：表格内容摘录自CLSI M100-S24^[1]

临床情况复杂，特别是在一些大型三甲医院的重点科室，如冬季的儿科、呼吸科等，常常人满为患。医生护士为了能够维持基本的运转，有可能会不按照标准给药方案治疗。

如本应 q6H / q8H 给药的，医生护士会按照 q12H 甚至 q24H 给药，这些方案与药物的 PK/PD 理论相悖，可能无法起到应有的作用，还会增加不良反应的发生率，甚至诱导耐药菌产生^[1-2]。

建议可使用同时具有注射和口服剂型的药物品种，在无法按每日 2~4 次注射时，可以采用注射后序贯口服的疗法来保证药物的有效作用时间。

二、「摸不着」：药物无法到达感染部位

药物本身的性质、机体的病理生理状态、微生物三者之间会相互作用。如果药物无法达到作用部位，即便在体外作用再强，在体内也无法发挥作用。正所谓「天高皇帝远，鞭长莫及也」。

表2 常用药物的脑脊液通透性^[2,3]

注：a, 不能达到对铜绿假单胞菌的治疗浓度；b，高剂量时也达不到高度耐药肺炎链球菌的治疗浓度；c，易致惊厥等不良反应；d, 可鞘内注射给药

（1）中枢神经系统感染：

选择药物不仅要对致病菌有抗菌作用，而且必须要能通过血脑屏障。第一、二代头孢菌素（头孢呋辛除外），头霉素类，林可酰胺类，大环内酯类，四环素类，静脉给药时脑脊液药物浓度极低，即便药敏报告中为「敏感」，也不可选用^[1,2]；

（2）尿路感染：

磷霉素和呋喃妥因仅在尿液中浓度较高，除尿路感染外，一般不单独用于其他部位感染^[2]；

莫西沙星（20%）、伏立康唑（< 2%）、伊曲康唑（1%~10%）、泊沙康唑（<2%），棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净，均 < 2%）在尿液浓度较低，通常不推荐用于尿路感染^[2]；

替加环素血药、尿药浓度较低，通常不用于泌尿系感染，单独用于血流感染效果可能不佳；

（3）肺部感染：

达托霉素可被肺表面活性物质灭活，静脉给药时，不适用于肺部感染，对左心感染效果不佳^[2-4]。

三、 药敏报告结果不够准确

由于体内、外的差异，在体外实验中，部分细菌对某些抗生素可以表现为敏感，但体内常常无效，即使药敏结果为「敏感」，也不应该报告为「敏感」。

表3 常见不能报告为敏感的抗菌药物^[1,5]

四、 部分细菌对某些抗菌药物天然耐药

因天然耐药（固有耐药）的存在，某些细菌不管在体外实验中结果如何，体内均无效，临床治疗时不可选用，这些组合不应出现在药敏报告中。在根据药敏报告推测时，应知道这些天然耐药的情况，以免犯低级错误。

1 球菌

革兰阳性球菌通常对氨曲南、替莫西林、多粘菌素、萘啶酸天然耐药。

表4 临床常见的部分球菌的天然耐药情况^[6]

2 肠杆菌科

肠杆菌科细菌大多对青霉素 G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（少数例外）、林可霉素类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药^[5]。其中，不同菌属又有各自不同的耐药特征。

3 非发酵菌

非发酵菌革兰阴性菌大多对青霉素、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、链阳霉素、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药^[6]。

表5 临床常见的非发酵菌各自特殊的耐药情况^[6]

注：铜绿假单胞菌在体外有可能表现为对复方新诺明敏感，但通常应认定为耐药；嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶单药耐药，但对复方新诺明通常敏感。

特别提醒

铜绿假单胞菌对包括替加环素在内的四环素类天然耐药。耐药铜绿假单胞菌感染时，不要误把替加环素作为最后一道防线，以免造成不可挽回的失误（见上表）。

嗜麦芽窄食单胞菌由于携带 L1 金属酶等因素，对碳青霉烯类天然耐药；体外对头孢他啶可表现为敏感，尽管有少数报道治疗成功的案例，但绝大多数治疗无效，欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）将其归为天然耐药^[6-7]。

4 真菌

抗真菌药物中，多烯类、三唑类、棘白菌素类药物各有其自身的抗菌谱和不适用的情况，在查看药敏报告时，可参考各菌株的耐药特点做出判断 ^[3-4,8] 。

表6 临床常见的部分真菌的天然耐药情况

以上为抛砖引玉，期待各位同道继续讨论。

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作者 | 张崇

编辑 | 均洋