子宫内膜的早期筛查|生活变好了，更要重视“富贵病”的筛查

文/北京清华长庚医院妇产科主治医师曾桢

我国政府部门将乳腺癌与宫颈癌合称“两癌”，逐年加大宣教力度。2009年，北京市将“两癌筛查”列入重大公共卫生项目，在全市推开，女性自我保健意识逐渐增强，筛查技术日益成熟并得到普及。而在“两癌”防治取得一定成绩的同时，女性健康的另一大杀手已经浮出水面——子宫内膜癌。据报道，在欧美地区其发病率已占妇科恶性肿瘤首位。2014年12月，世界卫生组织发布中国女性癌症发病情况，肺癌、乳腺癌、胃癌排名前三，而妇产科常发的几类恶性肿瘤中，子宫内膜癌排名第六位，宫颈癌排名第八位，卵巢癌排名第十位。在美国，子宫内膜癌的发病率宫颈癌的5倍，卵巢癌的3倍。

子宫内膜癌的发病特征与地区经济发展程度相关。子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤。据美国癌症学会的数据统计，近三年美国子宫内膜癌的发病和死亡人数维持在6万余、1万余例（2020年美国新增65620人，死亡12590人;2019年美国新增61880人，死亡12160人;2018年美国新增63230人，死亡11350人）。与1994年的统计数据相比有明显的上升（1994年新发病例3+万 2005年4+万）。日本2013年统计数据显示，日本2011年的子宫内膜癌发病率为17.2/10万（2011年），30年翻了4-5倍。1983年子宫内膜：宫颈癌=1:9,2005年这把比例变为了1:1，并且呈现年轻化的趋势。

在我国，子宫内膜癌的发病率近年来维持在每10万人10人左右。（2015年中国恶性肿瘤流行情况分析：2004年子宫内膜癌发病率6.51/10万;2008年子宫内膜癌发病率9.52/10万;2012年子宫内膜癌发病率11.2/10万;2012年子宫内膜癌发病率10.2/10万;2015年子宫内膜癌发病率10.3/10万）。2001年以来，北京市的子宫内膜癌发病率已经超过了宫颈癌的发病率。北京市2014年6月发布的居民癌症发病率数据中，女性的癌症发病比例，子宫体癌症占所有癌症发病率的25%，在乳腺、肺、结直肠、甲状腺之后，排名第5。

经济发展为何会与子宫内膜癌的发病率相关？近年来，随着我国经济的迅速发展，人民生活方式及饮食结构改变，肥胖、高血压、糖尿病等疾病逐渐增多，加之不规范的激素应用，这些主要因素使子宫内膜癌的发病率明显上升。子宫内膜癌在经济发达地区的发病率更高，它的高危因素包括糖尿病、高血压、胰岛素抵抗等，因此常被认为是一个“富贵”病。与宫颈癌高发于40至55岁之间不同，子宫内膜癌相对高发于50到70岁之间的女性。许多子宫内膜病变的患者有长期“月经不调”的病史，或月经周期长的老毛病。具有子宫内膜病变高危因素的人如能早期发现、早诊断诊断，则可将子宫内膜癌的治疗将得到良好预后。

什么样的人群是要重点关注的子宫内膜癌的高发人群？子宫内膜癌高危因素包括：年龄（发病藁本50-59岁，随着年龄增长，发病率上升）；绝经晚（＞52岁）或者初潮早（＜12岁）；内源性雌激素增加（例如PCOS，功能性卵巢肿瘤）；雌激素替代治疗（例如乳腺癌患者应用三苯氧胺治疗）；肥胖；饮食，脂肪，胰岛素抵抗；患有Ⅱ型糖尿病；高血压与糖尿病多同时存在；子宫内膜癌三联征（高血压、糖尿病、肥胖）；遗传因素（例如Lynch综合征）。毒物放射线接触史，吸烟等。

子宫内膜癌筛查势在必行。从1988年老年人保健法出台后，日本开始利用内膜细胞诊断法进行子宫内膜癌的筛查；采用抹片法或液基细胞学法。敏感度近90%，特异度84%-100%。可以筛查出更多1期患者，有着更高的生存率。关注女性健康，我们提倡‘两癌’向‘三癌’筛查转变。目前，国内对于子宫内膜癌的诊断，主要依据刮宫取得子宫内膜并进行的组织病理学检查。而随着子宫内膜细胞采集工具不断改进，国外已有将子宫内膜细胞学检查用于子宫内膜癌筛查的研究。

子宫内膜癌的细胞学筛查如何做？子宫内膜细胞的采取法采用擦过法或吸引法。（刷子和子宫的模型演示）通过宫颈细胞学筛查宫颈癌的敏感性仅为60%-70%，筛查可使子宫颈浸润癌发病率降低90%；而子宫内膜细胞学筛查子宫内膜癌，敏感性可达90.2%，准确性达88%-90%，相较可知，加强筛查的成果将更加显著。但子宫内膜癌的筛查始终未获得与宫颈癌相同的关注与重视。

操作可在门诊进行，而不需要在手术室进行。在无麻醉或仅行局部麻醉下进行。很少或无需扩张宫颈。降低了子宫穿孔的风险(门诊子宫内膜取样：0.1%-0.2% vs 诊刮术：0.3%-2.6%)。 操作时间短；实际取样时间约为5-15秒。价格更便宜。

由廖秦平领导的专业团队已经成功将子宫内膜细胞学筛查技术应用于临床，通过数千例病例的数据分析证明，子宫内膜细胞学检查可以作为筛查子宫内膜病变的工具。相较传统的诊断依据，子宫内膜细胞学筛查取材满意度高，操作简单、安全、无痛，在门诊即可完成操作，使很多受检女性免于刮宫痛苦与手术风险。北京清华长庚医院妇产科即建有“宫颈及宫腔细胞检测中心”，具备一支经验丰富的专业团队来负责宫颈、宫腔细胞标本的取样、制片、染色、分析工作。这对经济发达地区、大城市的女性健康检查是一个福音。由廖秦平领导的“子宫内膜细胞学团队”制订了“子宫内膜癌筛查指南”，并举办“子宫内膜癌筛查策略专题研讨会”，国内外众多专家与会，科研成果丰硕，获得国家级科研基金多项，已在国内外医学杂志上发表论文多篇。

哪些人应该寻求子宫内膜癌的筛查？不建议对于子宫内膜癌平均风险、无症状女性进行常规筛查。建议对于子宫内膜癌高危风险女性进行子宫内膜癌筛查。

子宫内膜癌的高危风险包括：(1)年龄大于等于45岁;(2)糖尿病;(3)肥胖;(4)高血压;(5)无孕激素拮抗的性激素使用史;(6)PCOS;(7)功能性卵巢肿瘤（分泌雌激素的卵巢肿瘤）；(8)无排卵型功血;(9)初潮早;(10)不孕、不育;(11)三苯氧胺治疗;(12)肿瘤家族史（尤其是内膜癌或肠道肿瘤）(13)卵巢和乳腺癌病史。

也有一些暂时不适合宫腔细胞学检查的情况。感染；出血；宫颈肿瘤；宫内节育器。

目前筛查的频率并无统一意见，依照临床情况个体安排。

子宫内膜病变的筛查及诊断主要是通过子宫内膜的直接取材并检测得到。宫腔细胞学作为一项不需麻醉即可进行取材的筛查方法，具有痛苦小、风险低、花费少、准确性高、便于多次随访的优势，接受度高的子宫内膜癌筛查方法。

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