LC 如何避免胆管损伤？这个「三二一」原则一定要掌握

腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经是治疗胆囊良性疾病的主要术式，但 LC 有一个比较要严重的问题就是胆管损伤的发生率较高，一旦发生严重影响患者的生活质量 [1,2]。

如何降低该并发症的发生呢，这就需要有统一的原则来制约，就像我们外科在无菌操作时遵守的无菌原则一样，现本文就介绍我院保证 LC 手术安全的「三二一」原则。

三：三个肝板

即肝门板、胆囊板、脐板，如图 1:

图 1：显示三个肝板的位置

1、肝门板：

位于肝门区域，为覆盖在左右肝管汇合部上方增厚的纤维结缔组织，上方为肝 4 段，右侧是 Rouviere 沟和胆囊板，左侧与脐板连 [3]。

临床意义：一般情况下常规 LC 时肝门板不需要被广泛打开，只有在胆囊动脉和胆囊管解剖异常时才需要广泛打开，尤其是遇到 Benson 和 Page 胆管分型中的 B、C、D 三型时需广泛打开肝门板，确定胆囊管和双胆囊动脉的解剖位置，从而避免胆道损伤及出血 [4,5]。

2、胆囊板：

即胆囊床也称胆囊窝。

临床意义：LC 术中游离胆囊时一定沿着胆囊板分离，一旦深了损伤肝脏容易出血，浅了损伤胆囊胆汁外漏污染腹腔；胆囊板有时还含有一些小的迷走胆管，如 Luschka 胆管，术中一旦发现必须给予结扎避免术后形成胆漏 [6]。

3、脐板：

即肝圆韧带及脐韧带连同下方纤维脂肪组织。

临床意义：作为固定的解剖学标志，帮助手术医生在困难的情况下重新定位，尤其是在肝Ⅳ发育不全和异位胆囊时，可以降低意外胆管损伤的风险。

二：两条标志线

即 R4U 安全线和胆囊管线，如图 2。

图 2a：示两线及 R4U 线及胆总管线所在位置

图 2b：R4U 线将胆囊三角分为线上安全区与线下危险区两部分（作者拍摄）

1、R4U 安全线：

指 Rouviere 沟与肝 4 段及脐板下面脂肪的连线。

临床意义：此线将胆囊三角分为线上为安全区和线下危险区，安全区可以安全地解剖出胆囊管及胆囊动脉；在危险区域解剖容易把胆总管当成胆囊管，离断或损伤胆总管。

2、胆总管线：

与胆总管平行的一条纵行线，安全的分离出该线一方面能够明确胆总管避免其损伤，另一方面在离断胆囊管时尽量靠近胆总管，避免胆囊管残端过长，引起胆囊管残端综合征。

一：一条安全批判性原则 (CVS)

CVS 不是解剖技术，是为了减少误识别引起的损伤而引入的一个概念，是胆囊三角被透彻解剖后获得胆囊管和胆囊动脉的最终视图。CVS 是胆道及血管损伤的屏障，是被认为防止胆道损伤最有效的方法 [7]。

CVS 包含三部分：胆囊三角形成的间隙、胆囊板下部至少 1/3 的暴露、应该看到只有两个管状结构进入胆囊，如图 3。

图 3. CVS 最终视图的组成部分，图 a 显示胆囊管及胆囊动脉两管结构；图 b 显示胆囊床的下 1/3 部分（作者拍摄）

CVS 具有一定的实施流程，如图 4。

图 4：CVS 实施的流程图

参考文献(上下滑动查看)：

1.Berci G, Hunter J, Morgenstern L, et al. Laparoscopic cholecystectomy: first, do no harm; second, take care of bile duct stones. Surg Endosc. 2013;27:1051–1054.

插图：草根医姐绘制