上海：医保新规来了！药店每月刷卡设限1200元

近期，上海发文规定参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品限制1200元，引发业内热议。

根据上海医保局发布的《关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知沪医保规的通知》，为加强配售药品费用和行为的管理，要求参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品超过1200元的，将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能，由医保管理部门进行审核，经审核未发现明显异常的，于审核完毕后（一般不晚于次月15日）恢复其医保卡在定点药店刷卡结算功能。

据悉，目前上海医保药店暂未开通医保统筹结算，居民购药只能刷个人账户，那么对医保个账刷卡设限，是否会对药品零售行业有所影响？

对此，上海医药商业行业协会常务副会长、秘书长蒋金琪表示，为培育和激发市场主体活力，此次新政相较于此前政策更为宽松。

根据沪人社规〔2017〕32 号文件要求，“参保人员在定点药店单次刷卡配购医保非处方药品的费用一般不超过200元。”

而本次新规删除了该项规定，仅保留了参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品设限1200元的规定。

同时，新规还增加允许委托代购药。《通知》规定，“为保证用药和个人账户资金安全，参保人员原则上不得代购药品。因特殊情况至定点药店购药确有困难的，可委托代购药。代购药受托人应出示本人有效身份证明和委托人社会保障卡等基本医疗保险凭证。”

上海某连锁负责人表示，上海医保政策一直以来都较为严格，近年来随着“放管服”改革持续推进，营商环境改革各项举措逐步落实，上海药品零售行业的政策也随之松绑，但仍然有松有紧。

例如，在规范处方药外配和其他药品配售服务方面，《通知》指出，定点药店应当根据《处方管理办法》等处方药品外配服务的有关规定，向参保人员提供处方药品的外配服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。

同时，还要求定点药店应当按照行业主管部门对相关药品配售服务规范，在向参保人员提供非处方药品配售服务时，严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，遵循因病施治、合理用药原则，指导参保人员合理购买和使用基本医疗保险用药范围内的非处方药品。

1. 西药每次限1至3个品种；

2. 中成药每次限1至3个品种；

3. 一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种内。

4. 常见病西药、中成药用量一般不得超过7日，慢性病药品用量可适当延长。

此外，《通知》要求定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次非处方药品配售服务。在一次服务中或对于同店同卡余药量超过一个月的，不得重复开具相同药理作用的非处方药品。

实际上，为了保证患者用药和医保资金安全，2021年以来，上海新规频出。

2021年11月4日，上海医保局发布了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，其中规定增加零售药店定点鼓励连锁的原则，明确需配有1名以上执业药师、1名以上药师，方可申请定点；继续强调营业面积在100平方米以上，设置医保专门服务区域、具备及时供应医保药品目录内的药品、24小时提供服务能力等申请条件。

同时，支持能够合理降价且符合条件的药店优先评估、协商谈判，鼓励规模大、品种齐、质量优、服务好的大型经济药店申请医疗保障定点。此办法于2021年12月1日起施行。

2021年11月8号又出台了《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》，其中列出了7项违法行为，并明确裁量幅度。例如，定点医药机构造成医疗保障基金损失的行为，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款。明确2021年11月15日起实施。

此次上海又出台新规，再次加强定点药店售药管理，明确自2022年2月4日起实施，有效期至2027年2月3日。

业内人士认为，过去的监管是事前监管，在审批上就把了关口，现在对药品流通领域进行了“放管服”改革后，变为事中事后监管，未来医保部门对医保基金的监管，将逐步加强。

附：

关于进一步加强定点零售药店管理规范基本医疗保险用药服务的通知

沪医保规〔2021〕25 号

各医保定点零售药店：

为了保障参保人员购买医保药品，加强和规范医保定点零售药店（下称“定点药店”）基本医疗保险用药服务的管理，促进医保基金安全和合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《处方管理办法》等国家和本市相关规定，现就进一步加强定点药店管理的有关事项通知如下：

一、加强购药人员身份核验

（一）定点药店及其工作人员应当执行实名购药管理的规定，核验参保人员基本医疗保险凭证，做到人证相符。

（二）为保证用药和个人账户资金安全，参保人员原则上不得代购药品。因特殊情况至定点药店购药确有困难的，可委托代购药。代购药受托人应出示本人有效身份证明和委托人社会保障卡等基本医疗保险凭证（以下简称“医保卡”）。

二、加强代购药登记管理

（三）定点药店应在显要位置设置代购药登记提示，在开展代购药登记管理时，需记录代购药名称、购药数量以及委托人、受托人证件号等信息，在结算单据上注明“代购药”。

（四）定点药店应妥善保管代购药登记记录，以备核查。鼓励定点药店充分利用信息技术手段开展代购药登记、管理工作。

（五）发现一人持2张以上（不含2张）医保卡要求购买医保药品等异常购药行为的，定点药店不得向其提供配售服务，并及时向医保管理部门报告。

三、规范处方药外配和其他药品配售服务

（六）定点药店应当根据《处方管理办法》等处方药品外配服务的有关规定，向参保人员提供处方药品的外配服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。

（七）定点药店应当按照行业主管部门对相关药品配售服务规范，在向参保人员提供非处方药品配售服务时，严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，遵循因病施治、合理用药原则，指导参保人员合理购买和使用基本医疗保险用药范围内的非处方药品。

1. 西药每次限1至3个品种；

2. 中成药每次限1至3个品种；

3. 一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种内。

4. 常见病西药、中成药用量一般不得超过7日，慢性病药品用量可适当延长。

（八）定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次非处方药品配售服务。在一次服务中或对于同店同卡余药量超过一个月的，不得重复开具相同药理作用的非处方药品。

四、加强配售药品费用和行为的管理

（九）参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品超过1200元的，将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能，由医保管理部门进行审核，经审核未发现明显异常的，于审核完毕后（一般不晚于次月15日）恢复其医保卡在定点药店刷卡结算功能。

（十）医保管理部门运用智能监控等手段，对参保人员单日刷卡次数、单次刷卡购药数量或费用明显超出合理范围等情况加强审核监督。发现定点药店及其工作人员、参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关处理，依法追究法律责任。

（十一）定点药店应健全内部医保管理制度，加强药店有关人员对购药行为的动态监测及预警，登记并报告不合理购药的情形，及时予以干预和追究药店工作人员的责任。定点药店应在医保服务区、收银柜台等关键位置配备相关的监控设施，做好监控及存储设备的日常维护工作。如发现冒用医保卡、贩卖医保药品等欺诈骗保行为或线索的，定点药店应及时向所在地医保管理部门反映。

各定点药店要认真贯彻落实通知要求，同时对参保人员做好宣传和解释工作。

本通知自2022年2月4日起实施，有效期至2027年2月3日。

上海市医疗保障局

2022年1月4日