剧烈腹痛伴血淀粉酶显著升高，只想到胰腺炎就错了

患者：男，72 岁。

现病史：因上腹部两天入院，腹痛波及全腹，于当地医院查腹部 CT 提示腹腔积液、急性胰腺炎考虑；为求诊治，遂来我院急诊就诊。

急诊查血常规提示：白细胞 10.1×10^9/L，血淀粉 1644 u/L，肌酐 197 μmol/L，血钾 5.87 mmol/L，血钙 1.49 mmol/L

腹部增强 CT 提示：胰腺炎待排；腹盆腔积液，双侧胸腔积液；肝脏小囊肿，胆囊炎，左侧肾前筋膜增厚。

故急诊拟「急性胰腺炎」收入病房。

白班考虑急诊重症胰腺炎，予以胃肠减压、白蛋白、补液扩容、抑酸、泰能抗感染、善宁泵、灌肠等对症支持治疗。

夜班时候患者家属反映病人腹胀、腹痛症状无明显好转，查体患者心率 122 次/分，呼吸较为急促，腹部膨隆明显，满腹压痛及反跳痛，腹部正中可见一长约 10 cm 的纵行手术瘢痕，患者自述未排气、排便，恶心、呕吐，胃肠减压管内可见黄色胆汁引出。

追问病史得知患者 3 个月前因十二指肠穿孔，于当地医院行「十二指肠修补术」，术后未控制饮食。

当地医院 CT 提示胰腺稍肿大，但是胰腺周围无明显渗出；今天在我院行增强 CT 提示肠管无明显扩张，胰腺周围征象未指向「重症胰腺炎」。

这个病人是胰腺炎吗？胰腺炎的诊断标准：腹痛、血淀粉酶超过正常值三倍以上、影像学支持；3 条中符合 2 条就可诊断了，这个病人是符合标准的，他甚至有暴饮暴食的诱因、肾功能损伤、血钙降低等表现，可是这个胰腺形态的确不像。

为什么会这样？是忽略了什么？你是如何考虑的？