她才 13 岁，医生要怎么开口问性生活史？

本文作者：吞吞

「医生，我家孩子两个月没来月经了，你给看看怎么回事。」

走进诊间的患者还未成年，马鞍山市妇幼保健院的主治医师鲁超抬头观察了一眼这对母女，「我们常规问一下，小姑娘有没有男朋友？」

女孩儿迟疑了一下，点了点头。

「哦，那有没有『在一起』过？」对上女孩儿懵懂的眼神，鲁超思索了一下，又换了种问法：「有没有发生过比较亲密的行为？」

性生活史的询问，在妇科是一项必要的环节。 而当面对未成年人时，这项严肃的询问，却变成了一场哑谜和真相的拉扯。

开不了口的问题

来到妇科的未成年人，主诉多是月经紊乱，偶尔也会有一些妇科炎症，而性生活史会很大程度影响诊断以及检查方式。

停经、不规则出血等情况下，首先要考虑怀孕可能性，尤其当合并存在腹痛时，更需要排除宫外孕这一险象。另一方面，没有性生活史的女性不能做经阴道检查，以及一些可能涉及侵入性操作的取样等妇科检查。

常规且重要的性生活史问诊，在面对未成年人时却变成了一个有些难以启齿的问题。

上海市第一妇婴保健院宫颈科主治医师王晶晶明显感觉到，随着家长对生理健康的重视，妇科门诊有时也能见到未成年人。「未成年人的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能还没有发育完善，容易出现无排卵性功能失调性子宫出血。」

「有的家长以为出血期间不能检查，就一直拖着，直到孩子大出血、晕倒了才来。」

不同于成年人的问诊，大多数医生面对未成年人时，会选择先用委婉的问题开场。 鲁超说，「我一般会先问一下有没有男朋友，如果有的话，会接着问有没有过『亲密行为』，再进一步深入问问避孕措施等。」

北京大学人民医院妇产科主治医师张杨表示，如何委婉地询问性生活史，对刚进入妇科的小医生们来说几乎是一门必修课。

超声科医生小孟（化名）表示，有时候遇到未成年的小女孩来做 B 超检查怀孕，她会尽量减少提问，不希望给女孩带来二次伤害。「做检查的时候清场，除了月经情况，其他我们一概不问了。看得出来小女孩本来就非常害羞、尴尬、害怕，不想提问加重她的情绪。做完检查让她再去找妇产科医生。」

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而委婉的提问也带来了新的问题。

女生初潮的年龄存在提前的趋势。一项对重庆地区女生的调查显示，平均初潮年龄为 12.09 岁，而 2010 年全国学生体质调研中的平均初潮年龄为 12.76 岁 [1] 。 而这就意味着，从医学的角度需要考虑怀孕的可能性，但孩子本身对何为「性生活」可能还非常懵懂。

鲁超说，门诊曾遇到过一些小患者，承认自己和男朋友有过「亲密行为」。「但我们追问『怎么亲密的』，小患者说只是牵牵手，以为这样也可能怀孕。」

另一方面，来到妇科的未成年人，大多都在监护人的带领下，三方的参与让性生活史的问诊变得微妙起来。

通常情况下，医生们会让家长在场。鲁超表示，「我们需要在家长以及就诊的孩子之间建立起信任关系，而且我是妇科的男医生，这种信任感更重要。」

不少医生都会先「察言观色」一番患者和家长之间的亲子关系。复旦大学附属妇产科医院主任医师李昕说，「有的母女关系比较好，妈妈甚至会主动说，我女儿是谈了男朋友的。」

大部分的家长对性生活史问诊表示理解，医生在提问的同时也会解释，这是为了全面了解患者的情况而常规询问的环节。

尤其在面对非常年幼的孩子时，医生还需要家长配合提问，判断孩子是否存在被侵害的可能。鲁超说，偶尔门诊会遇到一些还在上幼儿园的孩子分泌物异常，「这时候可能就需要家长引导着问一下孩子，有没有被别人摸过隐私部位等。如果怀疑孩子遭受了侵害，需要按照强制报告制度的要求上报。」 （关于强制报告制度，可点击参考往期文章： 《13 岁女孩被父亲强奸致怀孕，母亲却跪着求我别报警》 ）

但也难免有些家长的观念保守，认为这样的问题是一种「侮辱」。在丁香园论坛上，有医生曾经常规询问性生活史，被陪同来的家长认为向未成年人提这样的问题是一种冒犯，投诉到了医院。

小孟说，曾在给一个未成年女孩做 B 超时发现了孕囊，和家长说明情况时却遭到了家长的呵斥。「其实家长自己心里应该也清楚孩子的情况，可是在诊间里我们一说，她就感觉像是被戳穿了，觉得很没面子，就发泄在我们医生身上。」

迂回的真相

面对未成年人，医生们的另一个担忧是，孩子的「坚决否认有性生活」，有时并不可信。

尤其是在有家长陪同的情况下，孩子往往不敢或者不愿意说实话。不乏有些家长态度强势，面对医生的询问，果断地替孩子回答「我们孩子不可能有男朋友」。在这样的境地下，即使孩子真的有性生活，也不敢在此时开口。

遇上一些支支吾吾的孩子时，医生们有时会以「缴费」、「补个检查」等借口支开家长，以期了解患者的真实状况。

李昕曾接诊过一个熟人的孩子，问诊的时候否认性生活史，但是在等待检查期间又跑回了诊间。「她和我说，『阿姨，我其实有过性生活，如果有必要查 HPV 的话你帮我再开一个检查吧。』 其实患者她们自己也是害怕耽误病情的，只是家长在场可能不敢说实话。 」

不少孩子，在和医生坦白后，会要求医生不要告诉家长、也不要写在病历上。

李昕表示，病历是必须如实填写的，但是作为医生，不会主动把患者的隐私告诉第三方。「我们可能会和小患者说，自己把病历保管好，不要给别人看。」

隐瞒性生活史，会导致对病情不准确的判断，其中医生们最不愿看到的结果是发现未成年人怀孕。

鲁超所在医院要求对于未成年人的怀孕一律需要上报医务科。「有些地方风俗能够接受未成年人怀孕生子，甚至已经是事实婚姻的。但即使这样我们医生还是要常规报备。」

鲁超回忆，科室里曾接诊过一个 16 岁的女孩，闭经两个月，内膜厚度 1.1，否认有性生活史。当班的医生考虑可能只是月经紊乱，便开了黄体酮。

半个月后，服药后迟迟不来月经的女孩和母亲又回到了门诊。此时的 B 超显示，已经有了孕囊。「第一次来门诊的时候，胚胎还在生长，B 超里还找不到孕囊，再加上患者否认有性生活史，我们就没有考虑怀孕可能。」

患者家长据此投诉到了医院，质问医生为什么第一次就不检查 HCG 排除怀孕。而病历记录显示患者否认性生活史，当班医生的诊断、用药都合乎规范，并未受到处罚。

这样的案例并不少见，也因此，有些医生会在桌上常备录音笔来避免因隐瞒性生活史而带来的医疗纠纷。

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另一方面，为了避免漏诊、误诊，即使患者否认，医生们也会通过辅助检查进一步判断是否存在怀孕可能。

张杨说，「特别是临床我们高度怀疑有宫外孕可能的，会和家长及患者说明问题的严重性，大部分人都能理解。」

李昕常常遇到一些小患者，问诊时说自己没有男朋友，听医生劝说后又答应愿意查一下 HCG。「这时候可能妈妈就懂了，但是也不拆穿，母女之间达成了一种默契吧。」

但大部分医生都不支持对未成年人普遍进行 HCG 检查以排除怀孕。

李昕认为，「对经验丰富的医生来说，很多情况下通过激素水平、卵泡等就能够判断是否怀孕，不需要额外的检查。」

王晶晶也表示，「作为医生，为了患者着想有时会有点多疑，但是也没有必要做太多检查。尤其是一些妇科炎症的药，即使怀孕也可以使用，多做检查既会影响医患之间的信任，也是一种医疗资源的浪费。」

性教育，不能捂住嘴

一项对 18 个省市大学生的研究显示，1.9% 的受访者报告在 14 岁以前发生过性行为，在已经发生过性行为的大学生中，18 岁以前发生性行为的比例占到一半以上 [2] 。而与之相匹配的性教育似乎还未跟上。

自 2021 年 9 月 1 日起施行的《未成年人学校保护规定》中明确，学校要有针对性地开展青春期教育、性教育，使学生了解生理健康知识，提高防范性侵害、性骚扰的自我保护意识和能力。

今年两会期间，全国人大代表、浙江省衢州市中医医院副院长陈玮呼吁，要在幼儿园开展性教育。陈玮说，开展全面性教育对于提高儿童生殖健康水平，加强性别平等意识，预防儿童性侵害、校园欺凌、早婚早育，减少不安全性行为、非意愿妊娠和人工流产，降低性传播疾病感染及艾滋病病毒感染等，都会起到积极作用。

另一方面，家庭性教育也存在一定的缺位。「性」在中国家庭里似乎一直是一个难以启齿的话题，家长不会主动提及。鲁超说，「 如果没有正确的引导，『性』对未成年人来说就是一个潘多拉魔盒，盲目打开后就会一发不可收拾。 」

中国教育报的一项调查显示，在近 6000 名参与调查的家长中，有 41% 的家长表示自己没有对孩子进行过性教育。

没有正确的引导，对未成年人来说，已经发生过的性行为就如同一个不可告人的秘密，他们往往怀着做错事的心情，身体出现了异常也不肯告诉家人、朋友，甚至不愿意和医生说实话。

在线问诊平台上，有不少未成年人因为不好意思去医院就诊，在网上焦虑地寻求解决方案。王晶晶说，「甚至还有些人就自己琢磨可以用什么药，反而让情况更严重。」

那些家长和老师可能说不出口的话，把性教育压力给到了医生。 鲁超说，门诊遇到的未成年人对「性」都非常懵懂，在问诊的同时，还需要和孩子沟通，性生活是怎么回事，什么年龄段适合有性生活，以及什么才是正确的避孕方式。

初次发生性行为的年龄提前，但相应的生理健康知识却没能够保护未成年人。一项对中国 11 个省市青少年的性与生殖健康知识的现况调查发现，其及格率仅为 53.3％ [3] 。

没有足够知识储备下的性行为带来的非意愿妊娠，给未成年人带来的伤害无疑是巨大的，甚至有的孩子在 13 岁的年龄就已经经历过流产。

往期留言区医生的经历

王晶晶在计划生育病房工作期间，遇到过几个住院引产的未成年人。「大部分情况都是小女生月经不来也不敢和家里说，直到肚子一天天大起来，实在瞒不住了，才和家里人说。但是通常这时由于孕周比较大，只能做引产了。」

更有甚者，把人流当作了一种常规的避孕方式。而未成年人的子宫还未发育完全，为此所付出的代价在以后的人生里会慢慢显露。

鲁超说，门诊有时遇到一些正在备孕的女性，在成年以前就有多次流产的经历，检查发现存在严重的宫腔粘连导致不孕。「作为医生，看到这样的例子，我们其实很痛心。」

羞于谈性，并不能保护未成年人。

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