内外科抢刀？内科开刀遭老教授质疑：外科手术不该内科做

刘理（化名）被确诊为侧向发育型肿瘤（Laterally spreading tumor，LST），与普通腺瘤相比，这种肿瘤具有更高的局部浸润性生长和异型增生的危险[1,2]。

他在东北老家进行了局部的肠段切除，但后来肿瘤的生长显然超出了他的预期。用后续接诊医生的话来说，「几乎整个直肠长满了肿瘤，如果要把肿瘤切干净，也意味着他需要切除整个直肠和肛门。」

但刘理不想失去肛门，他决定横跨大半个中国，寻求其他解法。

「刘理来内科就诊，我是有点意外的。这是一个老年患者，他本人的诉求非常强烈，表示自己宁愿不治了，也要保留自己的肛门。」作为刘理的主诊医生，南部某省份三甲医院消化内科副主任医师何宗来（化名）回忆道，「确实没有经手过这么难的手术，第一内镜手术不能保证完美切下长 12 公分的肿瘤，第二是切除过程中可能出现严重并发症（穿孔、消化道出血等），到时候就不是终止手术可以解决的问题了。」

为此，何宗来在术前邀请本院的外科教授一同与刘理沟通，之后又制定了详细的手术计划，签署知情同意后，为其进行了长达十几个小时的内镜下手术。

术后，何宗来回忆起整个接诊过程，提及较为戏剧性的一个细节，「其实，刘理自己是一个外科大夫。」

越来越像外科的内科？

外科医生寻求替代性的内科治疗：刘理的故事不是第一次发生，也不会是最后一次。

内科医生，正在拥有深入人体的「手术刀」。比如，在过去，严重的冠脉狭窄只能通过心脏外科开刀手术，用一根新的血管连接通畅的两端，俗称「搭桥」，而在今天，当冠脉狭窄时，除了通过外科手术救命之外，还可以通过介入的方式在狭窄处释放支架将血管扩张开，避免了开胸等较大手术操作。

据《2021 年中国心外科手术和体外循环数据白皮书》统计报道，尽管心血管外科手术量仍在逐年增加，但体外循环手术占心血管总手术量的比例持续减少。

而分病种来看，以先心病为例，近年来先心病在心内科介入手术的广泛应用使得外科直视下的大手术数量不断减少，涉及它的外科手术在心外科手术中的比重已经连续 8 年下降，2021 年这一比例仅为 25.8%[3]，而 2017 年这一比例还有 33.49%。

从手术结果上看，内科球囊扩张术在生存率和再手术率上都不输于外科瓣叶成形术[4]，而因其具有创伤更小等优势，在过去 30 年里已经成为治疗先天性主动脉瓣狭窄的首选方法[5]。

早在本世纪初就已经有研究指出，心外科手术后的患者会伴有房颤发生率的显著提高，搭桥术后及瓣膜术后合并房颤的发生率分别为 32％ 和 50～60％[6]，由于房颤时左心耳处血液湍流最易产生血栓，因此有人提出心外科手术中常规施行左心耳闭塞。

但由于外科手术闭塞左心耳创伤性大、风险高，因此未被临床接受推广，反而是介入封堵术应需而生[7]，异军突起，从 2003 年最初报道到如今成为广为认可的一线治疗方式不过短短 20 年。

把视角放到整个大内科，呼吸、消化内科也在通过手中的内镜做着各种各样的尝试，「手术」逐渐溢出外科。

「从消化内科的角度说，胃肠方面的操作经过了十几年的磨合已经尘埃落定。内外科对早期胃癌、食管癌、结直肠癌更适合内镜下治疗达成了共识。」一位曾在山东三甲医院工作的消化内科医生魏梧（化名）指出，但争议同样存在：

「比如 NOTES（经自然腔道内镜手术），主要涉及一些经胃腔保胆取石、阑尾切除等，有些内科医生很敢想、敢做。当一个技术的临床应用不仅基于疾病，而基于患者美观等的需求，也就引出一些操作上的争议。」

曾遇老教授不解，也有外科正高主动学习

魏梧医生提及的 NOTES 并不是一个新技术。2004 年，美国胃肠病学专家 Kalloo 等首次介绍了一种经胃的开口，将软式内镜伸入并探查腹腔的手术，还获得了肝活检标本，后用夹子闭合胃壁切口，尽管开始只是在猪身上进行的动物试验[8]，但这一手术形式很快就走向了临床。

美国 ASGE 协会在这一手术诞生的次年就由「经自然腔道内镜外科评估与研究工作组」正式确定了 NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）这一术语[9]，并于次年发表了 NOTES 的指南。

临床实际中，外科针对 NOTES 的争议主要在几处：安全性、有效性、可替代性。

争议同样流转在内科医生内部。上海长海医院消化内科副主任柏愚认为，「很长一段时间以来，单纯的 NOTES 技术似乎遇到了瓶颈期，没有特别大的突破，也没有高质量、大样本临床研究证据表明它更优于微创外科手术。相反，从医生的角度出发，NOTES 手术的准备过程常常超出内科医生的知识范围，费时费力。」

浙江大学医学院附属第二医院消化内科副主任医师许志朋表示，自己所在医院暂时没有常规开展此类手术，「我们医院虽然有开展部分手术，但因为这种目前暂时没有指南遵循，所以多数情况下我不会主动向患者提及 NOTES，除非患者有这方面需求。」

但柏愚医生同样指出，「尽管 NOTES 是一个相对小众的技术，但和 NOTES 相关的一些衍生理念（比如内镜微创手术、创面闭合、感染控制等），存在极大的实用价值。」

技术背后，内科医生没有停止探索。今年，郑州大学第一附属医院刘冰熔教授团队在 Endoscopy 上发表 Endoscopic retrograde appendicitis therapy versus laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis。[10]

内窥镜下逆行阑尾炎治疗（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）

图源：参考资料 10

这项研究评估了 ERAT 与腹腔镜阑尾切除术对无并发症急性阑尾炎患者的疗效，得出结论「与腹腔镜阑尾切除术相比，ERAT 治疗单纯性急性阑尾炎在技术上是可行的」。

落实到临床实际，情况往往更加复杂。「和那些已经深入人心的内科手术不同，以 NOTES 为例，如果把讨论扩大到这些和内镜相关的较新技术，我们在做探索工作的过程中，首先要去做备案，按照医院流程再走一遍伦理审批，再做项目立项后，去和患者沟通，取得患者和家属同意后再开展相应手术。」何宗来医生统计，往往选择这样治疗方案的患者并不多，其实大部分人群还是更倾向于选择最为成熟的方式。

另外，推广新技术的时候，内科医生面临的不止患者，「之前有过几个病例，受到快退休或者已退休的外科教授质疑，在他们的认知里，这类操作应该是外科做的，而不是内科做的，不应该去抢外科的手术。」

被质疑「抢饭碗」不是一件新鲜事。柏愚医生认为，「从内镜和内科医生角度来看，首先是从病人的病情出发，到底哪一种治疗方式更加适合患者，并不能说谁抢了谁的饭碗。因为随着我们对疾病认识的进展和新技术的飞速发展，医生不可能只待在舒适区，要学会了解新生事物。」

在内科医生大刀阔斧的同时，也有外科医生寻求到微妙的平衡，「在我们医院，外科医生也会来学习内镜，有些甚至是正高职称的医生。」柏愚医生如是说。

甚至，很多消化内科知名的内镜专家，之前就是外科医生。对此，许志朋医生认为，「外科医生在操作中对脏器解剖、手术管理上可能相对擅长，未尝不是一件好事。其实，只要是病人可以获益，内科医生学手术操作，还是外科医生学内镜技术，都不能称之为激进。」

内镜中心的「尴尬」

当我们回到治疗的本质，会发现不管是「内科越来越像外科」，还是「外科开始学习内镜技术」，主要矛盾从来都不应该是「抢刀」，而是如何按照疾病发展阶段，做出最恰当的治疗决策。

也因此，有医生认为，内外科的发展趋势不应该是分立，更可能是融合建设。为此，不少医院成立了内镜中心。以许志朋医生所在医院为例，内镜中心是归属麻醉科管理，隶属麻醉手术部，相当于提供一个良好的操作和手术平台，肝胆外科、消化科、大肠外科的医生都会在内镜中心开展与内镜有关的手术，比如胃肠镜操作、ESD、ERCP 等。

图源：图虫创意

但不同地区的内镜中心设置各不相同，这又引申出新的问题。在北京某三甲医院工作的章远（化名）表示，自己所在医院同样成立了相对独立的内镜中心，中心由内外科大夫共同组成，「好处是操作会更专业化，一些复杂的手术可以由熟练的外科大夫解决，而内科大夫则会对整个疾病的系统把握更准确。但是因为中心相对独立，并没有自己的病房，所以病人的术前术后管理其实是处于比较尴尬的状态。」

另一种更尴尬的状态，是内镜中心完全独立于相关科室以外，变成了一个全新的科室。

「有些医院的内镜中心和消化科是完全独立的，是两套完全不同的班子，行政隶属关系、绩效等完全不同。最极端的一种情况是，消化科的医生不会做镜子，做镜子的医生不懂病人的术后管理，最后内镜医生变成了一个纯粹的技术工种。」在柏愚医生看来，比较理想的一种状态是对患者进行全病程的管理，这需要更体系化的科室建设。

「比如我们医院，会以消化科作为一个大的单位，下设内镜中心、实验室、病房、临床研究中心等机构，医生在不同机构进行轮转，内科医生可以同时具备为收治的患者进行内镜手术的能力，自己收的患者自己管、内镜手术自己做。」

但针对这个观点，也有一位不方便具名的医生表示，「现阶段，建立一个同时整合内、外科和辅助科室的学科中心并不简单，首先得是顶级的医院，再可能需要院士级别的学科带头人坐镇，不然很难建起来，建起之后，也容易谁都不服谁。不管是学科建设，还是中心建设，都有很长的路要走。」

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参考资料：

[1].朱良亮, 于恩达. 大肠侧向发育型肿瘤分子生物学特征的研究进展. 海南医学院学报 2018; 24: 573-576 [DOI: 10.13210/j.cnki.jhmu.20180118.005]

[2].张艳飞. 大肠侧向发育型肿瘤的诊断及内镜治疗进展. 中国微创外科杂志2017; 17: 1117-1120 [DOI: 10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.018]

[3].中国生物医学工程学会体外循环分会,赵举 ,黑飞龙 ,侯晓彤.2021年中国心外科手术和体外循环数据白皮书[J].中国体外循环杂志,2022,20(04):196199.DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2022.04.02.

[4].MccrindleBW, BlackstoneEH, WilliamsWG, et al. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal critical aortic stenosis？[J]. Circulation, 2001, 11(2): 86.doi: 10.1161/hc37t1.094837.

[5].AuldB, CarriganL, WardC, et al. Balloon aortic valvuloplasty for congenital aortic stenosis: a 14-year single centre review[J]. Heart Lung Circ, 2019, 28(4): 632-636.doi: 10.1016/j.hlc.2018.02.014.

[6].Crystal E, Lamy A, Connolly SJ, Kleine P, Hohnloser SH, Semelhago L, Abouzhar L, Cybulsky I, Shragge B, Teoh K, Lonn E, Sawchuk C, Oezaslan F; Left Atrial Appendage Occlusion Study. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): a randomized clinical trial of left atrial appendage occlusion during routine coronary artery bypass graft surgery for long-term stroke prevention. Am Heart J. 2003 Jan;145(1):174-8. doi:10.1067/mhj.2003.44. PMID: 12514671.

[7].王京, 马长生. 左心耳闭塞术——从外科手术到内科介入治疗 [J] . 中华心律失常学杂志,2004,8( 06 ): 385-387.

[8].Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy SV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004 Jul;60(1):114-7. doi: 10.1016/s0016-5107(04)01309-4. PMID: 15229442.

[9].ASGE; SAGES. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc. 2006 Feb;63(2):199-203. doi: 10.1016/j.gie.2005.12.007. PMID: 16427920.

[10].Yang B, Kong L, Ullah S, Zhao L, Liu D, Li D, Shi X, Jia X, Dalal P, Liu B. Endoscopic retrograde appendicitis therapy versus laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis. Endoscopy. 2022 Aug;54(8):747-754. doi: 10.1055/a-1737-6381. Epub 2022 Mar 7. PMID: 35021234; PMCID: PMC9329065.

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