北京医院张东：脑血管较量场上的大医生

所有的医生都治病救人，而神经外科医生不仅要保住病人性命，还要最大程度地保住其神经系统功能。在人体的神经系统动刀，就像在瓷器店里捉老鼠，牵一发而动全身。因此一位优秀的神经外科医生，必然天赋与功力并存，才能在大脑、脑血管、颈动脉、脊髓等生命中枢的方寸之上进退自如。

北京医院神经外科主任张东，正是这样一位宝藏专家。从医30年，曾任天坛医院神外脑血管病区主任，他擅长各类出血性和缺血性脑血管病的外科治疗，俨然一把专门对付疑难重症尤其四大脑血管病的“老刀”。

北京医院神经外科主任张东

驱散大脑里的“迷雾”

北京医院神经外科病房，一位4岁的小朋友正在“表演节目”。谁也想不到就在一周前，她还因为“烟雾病”导致身体右侧偏瘫，是张东为她做了开颅手术。

什么是烟雾病？通俗来说，就是颈部血管在进入颅内时出现了进展性狭窄导致闭塞，致使脑底生长出代偿性的异常血管网。就像一棵大树被砍掉主干，随后冒出众多侧枝末节。这些代偿血管又细又密，从影像中看就像“大脑腾起了烟雾”。

烟雾病的发生就像这棵大树，因为砍掉主干而冒出旁支

烟雾病看似美丽其实危害巨大——它让大脑可能缺血又可能出血，为缺血的部位“挖渠引水”，即找些颈外动脉的血管分支进行搭桥手术向颅内供血，是烟雾病手术的主要手段。其中，靠近动脉缺血区的颞浅动脉最常被用做供血血管。不过颞浅动脉的平均管径只有1.0-1.5毫米，这样的方寸之地还要再吻合上10-12针，当真是在刀尖上“起舞”、考验术者的技艺。

真正的高手，注重理念先行、指导行动。张东在多年实践中形成了独到的个人理念，即充分发挥颞浅动脉这支细小血管的供血作用。由于颞浅动脉细小，很多医生担心不足以代偿大脑的供血，还会为大脑缺血处“多铺一条小路”，即在烟雾病直接搭桥后，选取一些来自颈外动脉供血丰富的颅外组织比如颞肌直接贴在大脑表面，让其自然生长后为缺血处供血，这就是间接搭桥。

但是张东发现，常见的颞肌贴敷，其术后的癫痫并发症明显增多，于是率先回避颞肌贴敷，转用颞浅动脉的分支进行贴敷。当然，这对开颅和处理技术的要求更高，也会让医生投入的手术时间，但是张东认为只要能让患者的大脑更安全，这些就是值得的。

拆除脑血管上的“炸弹”

香港电影《拆弹专家》中，刘德华拆除炸弹、屡建奇功的情节令人印象深刻。而在神经外科，张东也是这样一位“拆弹专家”。通常需要他拆除的，还是一种“不定时炸弹”——颅内动脉瘤。

名字虽然带个“瘤”，颅内动脉瘤却不是肿瘤，而是脑血管壁膨出的气球一样的鼓包，只不过这个“气球”一旦吹破就会导致脑出血。同时令人忧虑的是，这样的“炸弹”随处可见。在中国，每年一万个人中，会有一个动脉瘤性颅内出血。

开颅手术夹闭和血管内介入治疗是两种常见的“拆弹”方法。前者是使用钛合金动脉瘤夹，在“气球嘴”的位置将动脉瘤夹闭、让其自然萎缩；后者是顺着血管把介入导管送进“气球内部”、释放出弹簧圈进行填塞，也能让它更安全。

不开刀的介入治疗自然更受欢迎，但是对于形态特异、位置刁钻、介入过程中瘤体破裂风险较大或介入后易复发的病例，手术夹闭才是最后的手段。

与很多医生不同，张东做动脉瘤夹闭手术总是非常“微创”，对于有些部位比如前交通动脉瘤，其切口还可能让人看不出来——他会在患者的眉弓处开一个2-3厘米的切口，等到患者的眉毛重新长出，切口就会跟着“隐身”。张东认为，“小切口夹闭”还能让破裂出血急性期、颅压高的患者更多受益，避免大脑更多牵拉，从而减少水肿、利于恢复。

解决颈动脉内的狭窄

如今在体检中，越来越多的人被提示“颈动脉斑块”、“颈动脉狭窄”。

颈动脉是血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，也是大脑主要的供血血管。这条“河道”一旦由于斑块等原因淤堵或变窄，就有可能发生短暂性脑缺血或者缺血性脑卒中。资料显示，近一半的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关。

要想疏通变窄的颈动脉，通常有两个选择：微创介入支架治疗（CAS）和颈动脉内膜剥脱手术（CEA）。前者通过血管内支架支撑狭窄段；后者将狭窄部位的斑块及内膜剥脱切除再缝合血管。同其他脑血管病相似，积累2000多例手术经验的张东在CEA领域也已自成一家。手术时，在颈部划开一个3-4厘米的操作口后，他会用剪刀把血管一一游离，这又叫“锐性分离”，相较业内常见的“钝性分离”，这种手法能够更多保护狭窄处的斑块不会脱落、引发脑梗。当然，这对操作者的要求也会更高，因为一不小心就会剪断血管。

张东在手术中取出的巨大颈动脉斑块

除了手术，张东还热衷于疾病研究，比如如何更好运用影像学工具判别手术时机。很多同行认为颈动脉狭窄到70%就是手术的重要参考点，张东却认为弄清楚“狭窄斑块是否长得稳”更重要，就像在水流冲击处，不稳的石块才脱落。张东及其团队发现，常用的评价标准DSA（有创血管造影）对斑块稳定性的评价作用有限，不如CTA（无创颈动脉CT血管造影），既能提高判别率，还能减少病人痛苦、降低费用。也正是凭借这一理念，张东团队颈动脉狭窄治疗的成效大大提高。

搞定大脑血管间的“短路”

你见过电力短路，见过大脑“短路”吗？ 脑血管畸形就是。在畸形团中，动脉分支和静脉由于缺失“电阻”毛细血管而直接相连，容易导致出血和周围正常脑组织的“盗血”。

脑血管畸形一旦出血，就会危及生命、需要急诊手术。相较于微创介入，开颅根治脑血管畸形的几率更高。只是开颅手术也会面临巨大难题，比如巨大、位于深部和重要功能区的病变，很容易导致患者偏瘫和失语等严重神经功能障碍。这样的病例，往往会令医生进退两难。

张东处理的巨大脑血管畸形（左侧）CTA原始图像

北京医院的神经外科门诊，一位年轻的患者来找张东复查。今年28岁的她，由于脑血管畸形团较大且靠近语言功能区，被很多医生拒之门外，是张东帮她解决了难题。复查显示，患者的病变根治无残留，语言功能完全正常。

对于这种病例，张东一直寻求精准的手术评估和解决方案。制定脑动静脉畸形的治疗方案时，出血风险的精准评估至关重要，传统的影像学特征往往难以得到理想的结果。目前，张东团队已通过三维建模技术及相关参数，将出血风险评估模型的准确性从60%提高到了80%，并将成果发表在了国际知名期刊。与此同时，团队正积极展开前瞻性队列研究，并基于更先进的影像组学、人工智能技术等技术，开发更强大的评估工具，相关成果也将面世。希望加入队列的患者，可通过门诊、邮箱（avmtrials@126.com）等方式报名。

给患者更多的庇护

行医30多年，张东被问最多的就是“手术风险大不大、有多大”，他的回答也总是别具一格：“如果说不做手术是跳过5米的沟壑，那么做手术就是跳过3米”——果断又巧妙，如何选择似乎一目了然。

“偶尔去治愈，总是去帮助，常常去安慰”，这是关于医生职能的经典表达。而像张东这样的“外科老刀”，又在坚持诠释另一种关于“大医生”的独有价值，那就是在病人和家属的生活分崩离析时，给他们最实际的引领与庇护。（北京医院神经外科 编辑董蕊）