针对 HFpEF 的诊疗，专家推荐了 16 条意见

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心力衰竭患者中所占比例接近 50%，住院率和病死率却与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相当。

为规范 HFpEF 的诊断与治疗，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组联合中国心衰中心联盟专家委员会发布《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2023》，梳理了 16 条推荐意见，一起学习一下！

本共识对证据体的证据质量分级以 GRADE 方法为基础，参照 2022 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）发布的证据质量和推荐强度分级进行调整，具体如下：

01

当前或既往有心力衰竭症状是 HFpEF 诊断的必要条件，非充分条件，HFpEF 和 HFrEF 临床表现相似（GPS）

病史：推荐关注下列临床情况：年龄 > 60 岁、女性、心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血。

症状：当前或既往至少有一种心力衰竭症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、纳差及双下肢水肿。

体征：可能有或没有相应体征。推荐关注颈静脉充盈、肺部啰音、心脏听诊第三音、双侧踝部水肿。

推荐强度：GPS

02

疑似 HFpEF 患者的血清利钠肽水平（BNP 或 NT-proBNP）有助于诊断 HFpEF（强，B）

在「推荐 1」相关临床情况、症状和体征的基础上，窦性心律患者：BNP ≥ 35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 125 pg/mL；房颤患者：BNP ≥ 105 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 365 pg/mL 有助于诊断 HFpEF。

但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。

03

HFpEF 的初始辅助检查包括心电图、X 线胸片、经胸超声心动图（强，C）

超声心动图用于评估心脏结构和功能、心力衰竭类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF 及 HFimpEF）。

04

对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊 HFpEF 的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查（条件，B）

推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得 E/e' ≥ 15 可诊断 HFpEF。

有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或左心室舒张末期压力（LVEDP）≥ 16 mmHg，或负荷状态下 PCWP ≥ 25 mmHg 可明确诊断 HFpEF。

05

推荐评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因（GPS）

HFpEF 患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等。

06

HFpEF 的诊断流程图（GPS）

07

推荐在 HFpEF 病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理（GPS）

HFpEF 病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。

08

推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征（强，A）

首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。

09

推荐使用 SGLT2i 降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险（强，A）

EMPEROR-Preserved 研究亚组分析显示，恩格列净显著改善 LVEF ≥ 50% 心力衰竭患者的主要终点结局（心血管死亡或心力衰竭入院）；DELIVER 研究发现，LVEF ≥ 60% 的患者能从达格列净治疗中获益。

2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭指南为所有 HFpEF 患者使用 SGLT2i 提供了中等强度（Ⅱa）推荐，2021 年 ESC 心力衰竭指南将 SGLT2i（卡格列净、达格列净、恩格列净等）推荐用于心血管疾病高风险或合并心血管疾病的糖尿病患者，以预防心力衰竭住院。

10

推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是 LVEF 较低（LVEF ≤ 57%）的 HFpEF 患者，以降低心力衰竭住院风险（强，B）

PARAGON-HF 研究纳入 LVEF ≥ 45%、eGFR ≥ 30 mL/（min·1.73 m2）的心力衰竭患者，结果显示相比缬沙坦，沙库巴曲缬沙坦使心血管死亡和心力衰竭住院的主要终点事件风险降低 13%，但差异无统计学意义。预设的亚组分析显示，沙库巴曲缬沙坦可降低 LVEF 为 45%～57% 患者的心力衰竭再住院风险。

基于已经获得的证据，共识制定工作组对 ARNI 的应用做出了强推荐。

11

可考虑使用 MRA 以降低症状性 HFpEF 患者心力衰竭住院风险（条件，B）

对于 LVEF 偏低的 HFpEF 可考虑使用 MRA 以降低住院率，且经济成本低、耐受性良好，在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能。

12

合并高血压的 HFpEF 患者可考虑使用 ARNI/ACEI/ARB 以降低心力衰竭住院风险（条件，B）

本推荐意见基于已经获得的证据，参考 2021 年 ESC 心力衰竭指南、2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭指南以及本共识制定工作组专家意见。尽管缺乏改善 HFpEF 预后的证据，但大多数 HFpEF 患者合并高血压，许多患者已经在使用 RAS 抑制剂，因此这部分患者可以考虑继续服用此类药物控制血压。

13

不常规推荐使用 β 受体阻滞剂，除非患有 β 受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症（条件，B）

β 受体阻滞剂可能会降低 HFpEF 患者的心血管死亡风险，但还需要进一步研究。目前关于 β 受体阻滞剂的证据有限，不支持在没有适应证的情况下将其用于 HFpEF 治疗。

但如果 HFpEF 患者存在 β 受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症，如冠心病、心肌梗死、快速心室率房颤等，仍可继续使用。

14

不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂（条件，C）

临床上伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5 抑制剂、sGC 刺激剂用于 HFpEF 可能存在不适当使用，为理清证据，因此特别列出说明。

上述药物在 HFpEF 患者的疗效有待于进一步研究证实。

15

推荐运动康复治疗以改善 HFpEF 患者的运动耐量和生活质量（强，B）

运动康复可改善 HFpEF 患者多项指标，包括运动耐量、峰值 VO2、生活质量、LAVI 和 E/ e'。但对 HFpEF 患者心脏舒张功能、死亡率及住院率的作用尚需要更大规模、更长期的研究来证实。

16

HFpEF 的治疗流程图（GPS）

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园心血管时间

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