重磅！GINA 2023 哮喘防治指南发布，更新要点先睹为快

北京时间 2023 年 5 月 2 日 GINA 2023 发布。作为全球哮喘诊疗领域年度更新的重要指导性文件，本次更新都有那些主要内容和亮点呢？让我们先睹为快。

01

对哮喘药物术语进行了明确化

增加了一个新的表格（方框 3-4，P56），以明确哮喘药物类型的术语，包括「维持」和「控制药物」的不同含义。在适当情况下，术语「控制」已被「维持治疗」或「含有 ICS 的治疗」所取代。

抗炎缓解剂（AlR）一词，包括按需使用 ICS-福莫特罗和按需使用 ICS-SABA，反映了这些缓解吸入器的双重用途。

重要的是，应该区分在步骤 1-2 中按需单独使用抗炎缓解剂（「IR-only」），与在步骤 3-5 中使用 ICS-福莫特罗进行维持和缓解治疗（「MART」）时的差别。并建议将这些定义纳入健康专业教育之中。

02

增加了解释哮喘管理周期的新注释

在方框 3-2（P50）中添加了注释，以帮助临床医生在教育演示期间向患者和卫生专业人员解释哮喘管理循环（评估-调整-回顾）中各环节的内容和方法。

03

在成人和青少年治疗图中添加了按需使用 ICS-SABA

方框 3-12（P65）中，将按需使用 ICS-SABA 组合药物（一种抗炎缓解药）纳入 GINA 的路径 2 之中。这一补充是基于对接受 GINA 第 3-5 步维持治疗患者进行的一项临床试验，该试验表明，与沙丁胺醇（舒喘灵）缓解剂相比较，使用布地奈德-沙丁胺醇作为缓解剂可降低严重急性发作的风险，且其大部分获益来自于接受第 3 步治疗的患者中。

只有一项小型随机对照试验（RCT）评估了在步骤 1-2 中按需使用 ICS-SABA 的效果，而其在儿童和青少年患者中的应用还需进行更多研究。不建议将 ICS-SABA 用于常规维持治疗，所以其不能用于维持和缓解治疗。

图 1. 控制成人和青少年哮喘症状并最小化未来风险的个性化管理

值得注意的是，尽管在路径 2 中添加了 ICS-SABA 缓解剂，但 GINA 路径 1 和按需使用 ICS-福莫特罗仍然是成人和青少年哮喘的首选治疗方法（方框 3-12，P65）。原因是：

（a）来自多个大型 RCT 的证据表明，ICS-福莫特罗缓解剂在减少严重恶化方面优于 SABA。支持 ICS-SABA 的证据相对有限：在步骤 3-5 中，只有一个 RCT 比较了按需使用 ICS-SABA 和按需使用 SABA 的效果，在步骤 2 中，也仅有一项按需使用 ICS-SABA 的小型概念验证研究；

（b）在之前单独接受 SABA、低剂量 ICS 或 LTRA 治疗的患者中，与按需使用 SABA 和每日使用 ICS + 按需使用 SABA 相比较，按需使用 ICS-福莫特罗可使患者的急诊就诊或住院次数分别减少 65% 和 37%；

（c）路径 1 中的方法对患者和临床医生更具简便性，因为其使用相同的药物进行症状缓解和必要时的维持治疗。而且在适当时候，可以在无需添加不同药物或吸入装置的情况下，通过增加/减少维持剂量来实现上调或下调治疗强度的目的。

04

提供了关于 GINA 路径 1 中药物和剂量的实用指南

更多细节已在新表格中提供（方框 3-15，P80）。且在指南的治疗步骤（从 P68）和哮喘行动计划（P142）部分也包括了有关剂量的详细信息。这些信息是应临床医生和学者要求添加的，并致力于解决一些常用的外部临床资源中关于 ICS-福莫特罗剂量的错误建议。

新版指南还引用了来自 GINA 和 2020 年美国哮喘指南 NAEPP 重点更新相关作者的一篇文章，该文为临床医生提供了关于 MART 的实用建议，包括为该方案定制的哮喘行动计划模板。

05

更新了 6~11 岁儿童的治疗图（方框 3-13，P66）

在专家转诊和优化治疗选项之后，通过皮下注射抗白细胞介素-5 抗体 Mepoliumab（美泊利单抗）已被添加到严重嗜酸性哮喘儿童的第 5 步首选维持治疗选项中。

在接受高剂量 ICS 或 ICS-LABA 治疗的城市儿童中进行的一项双盲 RCT 表明，与安慰剂相比较，添加美泊利单抗可减少严重急性发作（P133）。

06

修改了 5 岁及以下儿童治疗图中的部分陈述

为了避免混淆，将步骤 1 方框中的「首选控制药物」修改为：作为维持治疗的证据不足（方框 6-6，P183）。

07

增加了吸入器选择时的环境考虑

关于吸入器选择的部分已经扩充，并增加了一幅新图（方框 3-21，P99 ），其中列举了吸入器选择时应该考虑的更多细节，包括吸入器本身对环境的影响等。

指南建议，首先应为患者选择最合适的药物来减少病情恶化并控制症状；其次，应在可用于该药物的吸入器中，选出患者在训练后可以正确使用的那一种；如果有多种可选，还应考虑其中哪一种对环境的影响最小，以及患者对其是否满意。

总之，降低哮喘恶化风险是吸入器选择时一个高度优先的目标，因为这种风险对于患者和医疗系统都是负担；而且紧急医疗保健对环境也有很大影响。和往常一样，指南强调了定期检查每位患者的吸入器技术，并在出现问题时进行纠正的重要性。

图 2. 卫生专业人员和患者就吸入器的选择进行共同决策

08

提供了关于低收入和中等收入国家哮喘管理的补充建议

针对缺乏基本吸入哮喘药物的国家，已经提供了关于哮喘管理的建议（P112 ）。GINA 正在积极促进国际努力，以改善所有人群获得负担得起的基本哮喘药物的机会。

09

更新了有关轻度哮喘定义的建议

指南进一步讨论了当前轻度哮喘回顾性定义的局限性，以及这一学术定义与呼吸文献和临床实践中常用的「轻度哮喘」之间的对比。关于如何在各种情况下（临床实践、卫生专业人员教育、流行病学研究和临床试验）描述哮喘严重程度的临时建议已经扩充并明确（P42）。GINA 正在与包括患者、初级和专科卫生专业人员在内的一系列群体继续讨论这一主题。

10

更新了严重哮喘的管理指南

包括：明确了无论监管部门是否批准，GINA 都建议只在哮喘严重，且现有治疗方法得到优化的情况下，才对哮喘进行生物治疗。第 3.5 章中关于生物治疗类别的部分简要总结了目前广泛的证据基础，而不是详细的综述。

11

提供了新的哮喘恶化管理实用指南

根据多次请求，在书面哮喘行动计划部分增加了关于按需应用 ICS-福莫特罗和按需应用 ICS-SABA 的药物和剂量的额外细节，以及为 MART 定制的可下载行动计划的参考资料（P142）。

此外，还增加了关于支持在急诊室使用布地奈德-福莫特罗治疗急性哮喘的研究信息（P150）。

12

关于脉搏血氧仪的使用

美国食品药品监督管理局发布的一份安全通信提示，使用脉搏血氧仪可能高估深色皮肤患者的血氧饱和度（P151）。

13

关于潜在的药物相互作用的建议

建议注意抗新冠病毒感染治疗药物（如奈玛特韦/利托那韦，NMV/r）和哮喘药物（包括 ICS-沙美特罗和 ICS-维兰特罗）之间潜在的药物相互作用。之所以包括这一建议，是因为几个关键的药物相互作用网站建议，如果处方 NMV/r，则应停用 LABA。此外，关于药物相互作用的建议也被添加到了关于变应性支气管肺曲霉病治疗的章节中（P118）。