急诊遇到血压 220/130 mmHg 的患者，除了降压，还应注意这些细节

高血压危象在临床中比较常见，病情重，进展快，危险性大。对于高血压危象的准确识别并及时治疗非常重要。下文对高血压危象的诊治进行小结。

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何为高血压危象？

高血压危象的特征是严重高血压和急性靶器官损害（大脑、心脏、肾脏、视网膜或血管），属于高血压急症范畴。

典型的高血压危象患者血压 ≥ 220/130 mmHg，但在没有高血压的先兆子痫患者中，血压可能要低得多。

高血压危象患者常需通过静脉药物降压。

高血压亚急症指单纯血压升高，无急性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。

针对此类患者，若无明显症状，可使用短效口服药物治疗。

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高血压危象合并症不同的用药区别

1）高血压危象伴进展性视网膜病变

严重高血压危象的患者血压 ≥ 220/130 mm Hg 或更高，3 级或 4 级高血压性视网膜病变（图 1～4），伴有头痛、视觉障碍、恶心/呕吐、心衰、神经后遗症（脑病）、心电图证实的左心室肥厚、肾损害，微血管病性溶血性贫血。

高血压性视网膜病变

高血压性视网膜病变的阶段：A 轻度弥漫性小动脉狭窄；B 动静脉局部狭窄（箭头）；C 出血和渗出物；D 视乳头水肿

治疗：一线药物选择是拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平或乌拉地尔。

在脑血流自动调节受损的患者中，拉贝洛尔比硝普钠对脑血流的不利影响更小，但半衰期更长，从而导致更多的低血压发作；

与拉贝洛尔相比，尼卡地平的血压下降更可预测且更稳定，且安全性相似。

2）高血压脑病

高血压脑病的识别包括意识减退、谵妄、躁动、昏迷、癫痫发作或急性重度高血压时的失明。

局灶性神经症状少见，提示为缺血性或出血性中风而非脑病。

脑 CT 或 MRI 显示的脑水肿区域可以证实脑病的诊断。如果及时治疗高血压危象，脑水肿的区域可消失。

治疗：高血压脑病患者应接受静脉降压治疗，最好是用拉贝洛尔，以控制血压，避免脑灌注不足造成不可逆转的脑损伤。

推荐在第 1 个小时内将最初升高的动脉压降低 10%，在接下来的 12 小时内再降低 15%，使血压不低于 160/110 mmHg；

血压在接下来的 48 小时内可以进一步降低。

3）急性缺血性卒中

急性缺血性卒中患者，应谨慎降低血压，以避免潜在可挽救组织的缺血性损伤，扩大梗死范围。

美国相关指南建议如下：

• 如果缺血性卒中不能通过溶栓治疗，血压高于 220/120 mmHg，并且最初下降不超过 15%，应该进行降压治疗；

• 如果缺血性卒中可以通过溶栓治疗，血压需要降至 185/110 mmHg 以下。

4）急性冠脉综合征

急性冠状动脉综合征（ACS）的高血压患者，在静脉注射 β 受体阻滞剂预防反射性心动过速后，应用硝酸甘油降低血压。

静脉注射艾司洛尔比美托洛尔更能降低血压，且是快速可逆的，且比静脉注射硝酸甘油能产生更可预测的剂量依赖性血压降低。

硝普钠可引起冠脉盗血，应予以避免；急性心肌梗死患者需避免低血压，以防止梗死面积扩大。

5）急性心力衰竭

硝普钠是治疗高血压危象和急性心力衰竭的首选药物。合用袢利尿剂既能减轻急性肺水肿，又能进一步降低血压。

6）嗜铬细胞瘤

此类高血压危象应急用酚妥拉明治疗，然后给予 β 受体阻滞剂。硝普钠和乌拉地尔是有效的替代品。

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