冠脉狭窄 ≥ 50% 且 ≤ 70%，如何判断要不要放支架？

前言

为帮助我国广大临床工作者合理、规范地应用冠状动脉 CT 血流储备分数（CT-FFR），近日，由中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图和影像学组联合《中国介入心脏病学杂志》牵头组织相关领域专家撰写的国内首个《冠状动脉 CT 血流储备分数应用临床路径中国专家共识》[1]（下文简称共识）于 2023 年 4 月 21 日重磅发布。

此次发布会由复旦大学附属中山医院葛均波院士和北京大学第一医院霍勇教授共同担任主席，中国人民解放军总医院陈韵岱教授、广东省人民医院陈纪言教授、福建医科大学附属协和医院陈良龙教授、阜外华中心血管病医院高传玉教授、东南大学附属中大医院马根山教授等众多专家学者共同参加，由北京大学第一医院龚艳君教授担任主持。

CT-FFR 作为近年来临床研究和应用的新热点，到底能帮助医生解决什么问题？哪些临床情况推荐使用？

冠脉 CTA 临界病变，要不要放支架？

【典型病例】

患者，男，75 岁，因「心绞痛」入院。既往史无特殊。入院体格检查未见明显异常。实验室检查（血常规、血生化、凝血系列等）、心电图未见明显异常。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.3 ng/ml；肌钙蛋白（TNI）20.85 pg/ml。

冠脉 CTA 结果所见：双侧冠状动脉起源正常，冠脉呈右优势型分布，左前降支中段见混合斑块形成，管腔中度狭窄，狭窄程度 60%～70%。左主干、回旋支、右冠状动脉管壁未见明显增厚及钙化，管腔未见明显狭窄。冠脉 CT 血流储备分数（CT-FFR）：0.85（阴性）。结论：前降支中段混合斑块形成，管腔中度狭窄（图 1）。

冠脉造影（ICA）检查显示，前降支中段可见 70%～80% 节段性狭窄，血流储备分数（FFR）结果：AO 端 Pa：107（mmHg），冠脉远端压力 Pd：93（mmHg），FFR：0.87（阴性）。

冠脉 CT 与造影结果均提示本病例为临界病变，但 CT-FFR 结果提示缺血风险低，无需放支架，有创 FFR 同样提示缺血风险低，验证了对该临界病变但缺血风险较低的患者进行保守治疗的决策是规范的，避免了行支架植入术（图 1）。

图 1. 冠脉 CTA 及 ICA 图像

（a）冠脉 CT 显示前降支有非钙化斑块，狭窄 60%～70%；

（b）基于冠脉 CT 建模仿真计算得到的 CT-FFR = 0.85，缺血风险低；

（c）冠脉造影确认前降支中段可见狭窄 70%～80%；

（d）压力导丝测得 FFR 为 0.87，同样提示缺血风险低。

【病例讨论】

临床上一般把冠脉造影评估管腔狭窄在 50%～70% 的病变称为临界病变。诸如上述病例一样的临界病变患者是否需要有创的手术干预治疗，临床处理偏向于经验化，需要更科学的手段辅助决策以确保患者可以得到最适合的治疗方式。目前临床冠脉临界病变治疗决策的评估手段分为无创和有创两方面检查，各有优势（表 1）。

表 1. 冠心病诊断决策的常用评估手段对比[1][2][3]

由以上病例可知，冠脉 CTA 及 ICA 检查只能对病变狭窄程度进行评估，很难从功能学角度评价狭窄对心肌血供的影响。2019 年《中国冠状动脉血流储备分数测定技术临床路径专家共识》[2]指出，FFR 技术在稳定性冠心病中应用的证据等级最高，成为评判冠状动脉缺血的金标准。但其是一种有创测量技术，费用较高，影响因素较多，不适合早期诊断，限制了在临床上的推广应用。

CT-FFR 是基于冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）的数据测得的，可从解剖学和功能学评估冠状动脉是否存在缺血及缺血的严重程度。且 CT-FFR 与有创 FFR 的一致性良好，能更好地辅助临床诊断决策，减少 ICA 的使用，提高血运重建占比。如冠状动脉 CT 血流储备分数计算软件——睿心分数（RuiXin-FFR）在技术方面采用了新的「亚像素级二次分割」算法，能够高性能地识别血管在血流动力方面的显著狭窄。[4]不但可基于无创的冠脉 CTA 图像进行斑块的解剖学特征分析，还能通过计算流体力学（CFD）仿真技术提供多维的血流动力学参数。

三点搞清 CT-FFR 到底怎么用？

1. CT-FFR 能帮助医生切实解决哪些临床问题?

CT-FFR 满足了稳定性冠心病患者冠脉功能学评估的临床需求：

① 和有创 FFR 相比，CT-FFR 的相关性和一致性良好。[4][5][6]其次，CT-FFR 无需手术，无需额外血管扩张药物。因此，在评估心肌缺血时，更低风险、无创的 CT-FFR 可作为有创 FFR 的安全替代方案。

② 和传统 CCTA 技术相比，CT-FFR 的心肌缺血评估能力更强、诊断准确度更高 ，[4][6]阴性预期值和阳性预期值基本都能达到应用效能，可帮助医师优化治疗方案。

此外，CT-FFR 对中度狭窄型病变、「灰区」型病变和严重钙化型病变的诊断性能优于 CCTA，[4]可更好地辅助医生做出正确的临床决策。

③ 减少了 ICA 的使用，提高了血运重建占比。PLATFORM 研究[8]显示，经过 CT-FFR 检查，61% 的患者在接受 CCTA/CT-FFR 检查后取消 ICA。来自中国的一项多中心随机对照临床研究[1]显示，CT-FFR 诊疗流程将显著减少 90 天内 ICA 发现非阻塞性冠状动脉疾病或不需要干预的患者比例，相较常规诊疗组，降幅达 39%；此外，CT-FFR 策略增加了入选人群的 90 天内血运重建比例。一项回顾性研究显示，综合脂蛋白 a[Lp(a)]水平和基于 CT-FFR 测得的 CCTA 高危特征，可显著提高主要不良心血管事件（MACE）的鉴别和重新分类能力，提高 ICA 的效率，[10]该研究采用睿心分数（RuiXin-FFR）软件作为 CT-FFR 技术研究支持。

④ 在 CT-FFR 值正常的情况下（> 0.80），对斑块诊断的有效性更强，更能发现隐藏的、预先存在的高风险斑块，进而提供更多额外预测信息。DESTINY 研究[9]使用睿心分数（RuiXin-FFR）对 CCTA 的血流动力学参数进行盲法分析，用以预测急性冠脉综合征的风险，结果证实：基于冠脉 CTA 所评估的不良斑块特征和血流动力学参数对冠状动脉事件的预测能力高于传统临床危险因素，其中，CT-FFR 是最有力的血流动力学预测因子。

2. 哪些人群适合使用 CT-FFR 检查？

● 一般临床场景

① 无症状人群；

② 无冠心病史症状稳定或症状不典型患者：这是目前大部分 CT-FFR 研究入选的患者人群，是循证证据最充分的人群；

③ 急性冠脉综合征（ACS）患者：CT-FFR 可用于协助指导 ACS 患者 ICA 后非靶血管是否进行血运重建；

④ 有冠心病病史患者：推荐此类患者直接 CCTA+CT-FFR 临床策略，这样可以减少 CCTA 检查后评估 CT-FFR 的等待时间。

● 特殊临床场景

① 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）前冠状动脉评估。但在解读 CT-FFR 值时要慎重，可适当增大灰区范围；

② 非心脏手术患者的术前冠状动脉评估。

（上下滑动查看更多）

3. CT-FFR 的界值如何解读？

ADVANCE 注册研究[11]观察到，在 CT-FFR > 0.80 的患者中，90 天内无死亡/心肌梗死发生，而在 CT-FFR ≤ 0.80 的患者中，MACE 发生率和死亡/心梗的发生率均显著升高，表明 CT-FFR 阴性与良好的短期预后相关。在 ADVANCE 注册研究 1 年的随访[12]中，CT-FFR 值与之后 ICA、血运重建和 MACE 的发生率呈负相关。

目前大部分临床研究中 CT-FFR 的界值是 0.80，因此共识中 FFR 的推荐界值为 0.80。

● 目标 CT-FFR > 0.80，认为该血管可能不存在缺血；

● 0.70～0.80 为灰区，应综合其他临床信息和检查结果，可充分调整药物治疗后再进行判断；

● < 0.70 认为该血管可能存在缺血，建议 ICA。

小结

CT-FFR 无创、精准、全面、经济，兼具冠脉解剖学和功能学的评估作用，可更好地鉴别冠脉缺血病变，同时减少了 ICA 的使用，提高了血运重建占比，由此优化冠心病诊断和评估、改善预后，并具有较大的经济优势和社会价值。

建议广大临床工作者在冠心病的诊断、风险评估、个体化治疗方案的制定以及疗效评价方面，充分发挥和利用 CT-FFR 的临床价值。期待更大规模的临床研究能进一步证实其安全性及有效性，切实满足临床应用需求。

内容策划：郭青青

内容审核：龙瑞瑾

题图来源：istock