10 例手术高达 8 例死亡，为什么这还是里程碑｜李清晨专栏

本文作者：李清晨

100 年前的今天，1923 年 5 月 20 日，外科医生艾略特・卡尔・卡特勒（Elliot Carr Cutler, 1888~1947）为一位 12 岁的女孩进行了一次手术。

该手术之所以会在 100 年后仍被提起，是因为这次手术在当时非同小可。

在这此手术之前的 15 年，类似的手术进行过 10 次，只有 2 例侥幸存活，这位女孩是其中之一，死亡率高达 80%。

为什么这一手术的死亡率在当时那么高？因为医生们是在心脏瓣膜上动的手术。

在今天，如果一种手术的失败率居然要高达 80%，那么我想无论是医生还是病人都会知难而退的。

但如果当时的人们因此就停止了探索，那么心脏外科的成熟时间恐怕要有所延迟了。

如今，心脏瓣膜外科已经成为了一个成熟的心脏外科亚专业。恰逢外科先驱卡特勒打开心门 100 周年，我们来讲讲这段探索的故事。

艾略特・卡尔・卡特勒

（Elliot Carr Cutler, 1888～1947）

从风湿热到心脏瓣膜

病理学家早就知道，风湿热能舔过关节，咬住心脏。

心脏瓣膜把守着心脏的门户，一旦出现故障就会导致血流动力学运转不良，历史上，最常见的瓣膜问题是风湿热引起的二尖瓣狭窄。

但问题的复杂性在于，在相当长的一段时间里，人们面对那些症状，并不知道是心脏瓣膜出现了问题。

1816 年，法国医生发明了听诊器，这才使医生们在人体上发现急性风湿热病人的心脏异常成为可能。

如果心脏瓣膜因为各种原因出现变形，就会导致瓣膜狭窄或关闭不全，如此一来，医生就可以通过听诊器听见杂音。

雷奈克本人最先描述了由二尖瓣变形引起的心脏杂音，后来逐渐有学者提出风湿热是导致心脏瓣膜变形的最常见原因，但这一超前的认识，并没有在短时间内获得医界的一致认可。

在 19 世纪 30 年代，医生们还不觉得诸如气短、心脏扩大乃至心衰这些情况是由二尖瓣狭窄导致的，他们认为这都是由风湿热造成心肌损伤以后的结果。

直到近 60 年以后，才有外科医生提出，随着外科的发展，那些最严重的二尖瓣狭窄病例将可能通过外科手段解决。

在当时，风湿热严重威胁着人类的健康，一旦已经导致心脏瓣膜变形，是没有任何药物能够逆转的，心脏功能必然一步步走向衰竭，病人只能在绝望中等死。

恩格斯说：「社会一旦有技术上的需要，那么这种需要就会比十所大学更能把科学推向前进。」

所以，当时有外科医生提出在心脏瓣膜上动手术正是对这一社会迫切需求的回应。

学界普遍反对

20 世纪初，英国医生布劳德・布伦顿（Lauder Brunton, 1844～1916），谨慎地迈出了试探性的第一步——他在动物尸体上扩开了狭窄的二尖瓣口，认为通过手术刀或其他机械的办法能将狭窄的瓣口扩大，使其恢复正常大小。

布伦顿很早就意识到，严重的风湿性心脏病人是没有任何药物能够奏效的，手术可能是唯一出路，为此他曾进行过很长一段时间的动物试验，并为这一手术设计了瓣膜切开刀。

医疗界以批评来回应布伦顿的设想。

有同行在顶尖的医学期刊《柳叶刀》撰文批评他：「仅凭在解剖室对实体和动物的试验，就煽动别人去做这样危险的手术，是不负责任的。」

面对这类批评，布伦顿则坚定地表示：「我不会因为你们的反对就放弃我的想法，外科医生有责任为绝望痛苦的病人寻找解决方案。」

后人可能很难理解布伦顿的固执。

对于必死之人来说，即使风险重重的治疗手段，也一定有人愿意尝试。毕竟，在必死无疑与一线生机之间做抉择，在当时选择后者也不那么难理解。倘若放弃探索，就要眼睁睁地看着心脏瓣膜病人无助地死去。

1913 年，法国外科医生尤金・路易斯・多伊（Eugène-Louis Doyen, 1859～1916），首次应用瓣膜切开刀为一例 20 岁女性患者施行瓣狭窄切开术，结果手术失败，病人在术后几个小时内死亡。

尸检结果提示，这位女患除了有瓣膜狭窄的问题而外，同时还有室间隔缺损。

多伊曾因首创消化性溃疡的外科手术而成名，手技精湛。多伊后来声称，他曾对二尖瓣狭窄这一问题做过深入的研究，已掌握了精巧的技术……

言外之意是，倘若不是那例手术诊断出现失误，他是有成功机会的。毕竟再有效的治疗方式，如果手术适应症就选错了，也肯定达不到治疗目的。

但多伊究竟掌握了什么样的手术技术，或者如果选择了合适的适应症他能否取得成功，已经永久成谜，因为那次失败的手术后 3 年他就去世了。这 3 年里他也未能再次验证自己的设想，永远失去了再次证明自己能力的机会。

在多伊失败的尝试之后的 15 年里，在可见的报道中，又有 10 例二尖瓣狭窄的手术，只有 2 例病人幸存。至于实际上有多少失败的案例没有公开报道，就不得而知了。

推动心门

我们来看看本文主角卡特勒的探索。

卡特勒在波士顿布里格姆医院工作，他解剖过风湿性心脏病人的尸体后，认为二尖瓣狭窄是导致病人出现一系列症状的主要原因。

他提出：相对于二尖瓣狭窄，二尖瓣反流是较次要的病理情况，因此纠治二尖瓣狭窄，甚至人工造成少量的反流就是可以接受的。

基于这一构想，卡特勒在 1923 年完成了第一例手术，患者为 12 岁女童，二尖瓣严重狭窄，已出现明显的气短和令人恐惧的咳血，当她的父母听说卡特勒正在研究二尖瓣方面的问题时，就强烈要求卡特勒给他的女儿做手术。

卡特勒采用正中劈开胸骨的手术入路。暴露心脏后，用瓣膜切开刀通过左心室直达二尖瓣部位，将狭窄的瓣膜切开，手术用时 1 个半小时。

术后，这位 12 岁女孩侥幸存活，病情也得到了部分缓解，咳血的情况停止了。四年半后，女孩死于另一次心脏病发作。尸检表明，她的二尖瓣口确实经手术之后被扩大了。

由于这次差强人意的初步成功，更多绝望的病人怀着冒死一试的心态前来求助。

在前后大约五年多的时间里，卡特勒又继续实施了 6 例同样的手术，遗憾的是病人全部发生术后死亡，最快的一例术后 10 小时死亡，拖得最久的一例术后 7 天死亡。

卡特勒再也没能重复第一次的成功。

他将后来的几次失败归因于病人的病期较晚，病情重，身体状态差，心肌纤维化，心包有黏连……

这些固然是手术效果不理想的部分原因，其实还有一点他没有意识到，即经心室入路的操作可能是错的。

心室的肌肉比心房心房要厚得多，因此切开心室后出血更加难以控制，而且，瓣膜切开刀很难精确地抵达目标位置，究竟要切开到何种程度也难于控制——所谓过犹不及，当二尖瓣狭窄被切得过度就会导致瓣膜关闭不全，反流严重。

这些结果无疑是令人失望的，同时又似乎从反面证明了，医疗界对瓣膜手术持坚决的反对态度是有道理的。

调整入路

吸取瓣膜刀经心室入路盲目手术失败的教训，英国医生亨利・塞申斯・苏塔（Henry Sessions Souttar, 1875～1964）设计了另一种手术方法。

亨利・塞申斯・苏塔

（Henry Sessions Souttar, 1875～1964）

一位 19 岁的女患受风湿热折磨多年，数次住院治疗，她已出现二尖瓣狭窄的典型症状，咳血，端坐呼吸，心衰……

伦敦医院的负责医生很清楚，面对这样的病例，内科已经束手无策了，虽然主流的意见并不赞同外科治疗，但这位女患的负责医生还是把这个女孩推荐给了苏塔进行外科治疗。

手术在 1925 年 5 月 6 日进行，当时给病人使用的麻醉方式是气管内插管吸入乙醚，手术入路采用第四肋间开胸，这样通过正压通气，就能保证左肺不会被大气压压瘪。

心胸外科的成熟过程其实始终是受到麻醉方式制约的。相比于开腹和开颅，开胸手术需要面对的困难有其特殊性，因为打开胸腔，内外压力平衡肺叶随即萎陷，外科医生就没有办法维持病人的呼吸。

直到 20 世纪初，人类对呼吸和循环生理、开胸后的一系列生理反应有了较深入的了解，胸外科手术才有了开展的可能。

卡特勒采用的正中劈开胸骨的手术入路，恰好能在暴露心脏的同时，保持胸膜腔完整，避免影响肺的呼吸，这样的开胸方式即使不用气管插管麻醉，哪怕是用面罩，也能保障病人的呼吸。

但苏塔采用的是经左胸入路，气管插管麻醉技术的价值就显得无比重要了。

苏塔这回没有从左心室进入心脏，而是选择切开左心耳，以右食指直接插入左心房，探查二尖瓣口。

他原本也是想用手术器械切开二尖瓣的，但当他凭借手指的感觉就已将狭窄的二尖瓣扩开，并感觉到了二尖瓣的返流，他决定适可而止见好就收，不再继续操作了，手术全部用时 1 个小时。

结果病人幸存，症状改善。5 年后，病人再次因心衰和房颤入院，最后死于多发脑血栓。

由于有了手指的直接感知，这种手术在一定程度上减少了用瓣膜刀间接切开瓣膜的盲目性，使瓣膜手术有了新的起色。

那次手术的心脏标本仍然保存在伦敦皇家医院博物馆，后来的研究者证实，这确实一枚罹患风湿热的心脏，其二尖瓣口已被扩大。

医生，能够超越时代吗？

这一手术方式在二十年后得到了一定程度的推广，但当时苏塔却没能继续扩大战果。他再也没有实施过这种手术，遗憾地止步于此。

二十多年以后，苏塔在给一位同行的信中提及此事时写道：「我没有再做这种手术是因为我没找到另外的病例，尽管那个病人恢复顺利，医生们还是认为该手术很冒失，毫无道理可言。其实，超越一个人所处的时代是没用的。」

卡特勒和苏塔极有限的成功尚不足以令主流学术界改变观念，他们仍然认为二尖瓣狭窄在病人的症状当中仅是次要的原因。

另一方面，由于当时的麻醉技术、对心律失常的认识和处理等等诸多因素的限制，更兼心脏手术经验不足，这种手术即使继续下去也极可能是接连遭遇失败。

从这个意义来说，苏塔激流勇退的选择，虽然在某种程度上可能迟滞了瓣膜外科的发展，但是却避免了个人职业生涯的悲剧，也减少了病人不必要的提前死亡。

卡特勒进一步的尝试归于失败，苏塔有限的成功亦未能续写。刚刚起步的瓣膜外科，前途一片黯淡，再次如同死寂一般停滞不前了。

直到第二次世界大战的烽烟熄灭之后，才有人再起波澜。（策划：gyouza｜题图来源：视觉中国）

左右滑动可查看更多医生对瓣膜手术的探索

今天也是国际临床试验日

作者李清晨，70 后，黑龙江人，外科医生，业余科普作家，代表作《心外传奇》、《医生爸爸的 365 夜》、《外科札记》、纪录片《手术两百年》（文学底本&联合编剧）。