袁祖贻教授：《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读

欧洲《房颤合并 ACS 和/或 PCI 患者抗栓管理共识》和北美《房颤患者 PCI 术后抗栓治疗共识》两大共识持续更新，而我国尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

2020 年 6 月，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授就该共识要点进行解读，整理如下。

共识价值与特色

1. 内容更全面

1）既包括 ACS 合并房颤，也涵盖 SCAD 合并房颤（欧美共识未涵盖此人群）；

2）涵盖非心脏外科手术围术期、CABG 围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。

2. 临床更实用

为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的「++」「+/±」「-」表示不同的推荐分类。

3. 更具前瞻性

纳入了欧美共识发布之后新增的循证证据，例如新的 RCT 及荟萃分析，非瓣膜性房颤的定义与国际接轨，阐述了 NOAC 在终末期肾病中应用的新证据。

共识内容概要

一、缺血和出血风险评估

缺血/血栓形成风险：可采用 SYNTAX、SYNTAX II 或 GRACE 评分对 PCI 合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并 NVAF 患者，推荐根据 CHA2DS2-VASc 评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。

出血风险：冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用 HAS-BLED 评分。

二、冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见

1. 一般管理

• 依据 CHA2DS2-VASc 评分选择是否抗凝治疗：

男性 0 分，女性 1 分，无需抗凝；男性 1 分，女性 2 分，依从性比较好，抗凝治疗（+/±）；男性 ≥ 2 分，女性 ≥ 3 分，长期抗凝（++）。

• NOAC 用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比 VKA 更安全，如无禁忌证应作为首选（++）。

• 合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择 VKA（++）。

• 严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率 < 15 mL/min）首选 VKA（++）。

2. ACS/PCI 合并房颤患者的抗栓治疗

3. 房颤患者 PCI 围术期注意事项

4. 需 OAC 治疗的房颤患者 PCI 围术期抗栓管理流程

5. ACS 和/或 PCI 合并房颤患者 NOAC 给药方案

三、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

• 根据 CHA2DS2-VASc 评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的 OAC 单药治疗。

• 对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期 OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林 75～100 mg/d（或氯此格雷 75 mg/d）。

• 对于适合 NOAC 的患者，推荐 NOAC 优于 VKA。

- 高缺血风险：弥漫性多支病变的冠心病，且伴有以下至少 1 种情况：

① 需药物治疗的糖尿病；② 再发心肌梗死；③ 外周动脉疾病；④ 估算的肾小球滤过率（eGFR）15～59 mL/(min·1.73 m²)

- 高出血风险：

① 既往有脑出血或缺血性卒中史；② 其他颅内疾病史；③ 近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；④ 与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；⑤ 肝功能不全；⑥ 出血倾向或凝血障碍；⑦ 高龄或体弱；⑧ 需透析或 eGFR < 15 mL/(min·1.73 m²）

四、特殊情况下的抗栓治疗

1. 房颤导管消融围术期

1）抗凝治疗

• 术前已服用华法林或 NOAC 的患者，围术期无需中断抗凝治疗；

• 研究显示在不中断 NOAC 的情况下行导管消融术是安全的。

2）抗血小板治疗

• 目前房颤导管消融围术期抗血小板应用尚缺乏循证医学证据；

• 建议无需中断抗血小板治疗；

• 已应用双联抗栓治疗的患者（OAC + 1 种抗血小板药物），如不是特别紧急，可延期至停用抗血小板药物后再行导管消融术。

2. 高龄患者（≧ 75 岁）的抗栓治疗

• 抗栓策略可根据缺血/血栓风险和出血风险确定；

• 建议对高龄患者加强综合管理，并适当调整抗凝药物剂量。

3. 不同肾功能状态下冠心病合并房颤患者 NOAC 使用剂量推荐

4. 胃肠道疾病

• 胃肠道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位；

• 胃肠道高出血风险患者抗栓治疗推荐合并使用 PPI；

- PPI 可减少胃肠道出血风险，尤其是有胃肠道出血或溃疡史以及合并使用抗血小板治疗或 OAC 治疗的患者；

- 阿司匹林、DAPT 或 OAC 治疗的患者，如存在胃肠道出血高风险推荐同时使用 PPI。

5. 非心脏外科手术围术期

1）应用华法林患者围术期的用药推荐

2）应用 NOAC 患者围术期的用药推荐

3）应用抗血小板治疗患者围术期的用药推荐

五、共识声明

1. ACS 和/或 PCI 合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以 OAC 加单一抗血小板药物的双联抗栓治疗。

2. 三联抗栓疗程取决于缺血/血栓栓塞及出血风险。

3. 稳定性冠心病合并房颤患者如具有抗凝指征，推荐卒中预防剂量的 OAC 单药治疗。

4. 冠心病合并房颤患者的抗栓治疗，应根据临床特殊情况进行优化。

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