杨杰孚教授：心力衰竭治疗的发展现状

第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）于 2023 年 5 月 24 日 ～ 5 月 28 日在上海世博中心召开。

丁香园心血管时间特邀北京医院心脏中心主任杨杰孚教授进行专访，采访内容整理如下，以飨读者。

01

心力衰竭药物治疗发展迅速

我国心力衰竭的发生率和死亡率不断增加，其管理具有很大的挑战，药物治疗是心力衰竭最重要和最根本的治疗。

首先指南最重视的还是 RAS 系统抑制剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂，目前还是作为 I 类推荐，第二是 β 受体阻滞剂，第三是醛固酮受体拮抗剂，这三大类药物从上世纪 90 年代初期到现在，地位一直没有改变。

2018 年中国心衰指南、2021 年 ESC 心衰指南和 2022 年 AHA 心衰指南，均提出了一种治疗心力衰竭的新型药物，即 SGLT-2 抑制剂。它是一种降糖药，但临床试验研究表明，其不仅能治疗糖尿病，而且能够降低心力衰竭患者（无论有无合并糖尿病）再住院和心血管死亡以及全因死亡的风险。这类药物包括达格列净和恩格列净，已经成为心衰治疗的 I 类推荐，应用也越来越普遍。

神经-体液机制参与心脏的重构导致心衰的发生，针对这一机制的治疗虽然能够显著降低心衰的死亡率（30% 左右），但仍很高，说明还有其他机制参与心衰的发生。现研究发现一氧化氮 — 鸟苷酸环化酶 — 环磷酸鸟苷系统受损，也会导致心衰的发生发展。环磷酸鸟苷能够保护心脏、血管和肾脏，若环磷酸鸟苷浓度下降，就会导致心脏的重构，心脏变大、心肌增厚，最后导致心力衰竭的发生，也会导致血管硬化、收缩，血压增高，还会导致肾脏的改变。维利西呱通过增加鸟苷酸环化酶的活性，从而使环磷酸鸟苷水平增加，起到保护心脏、肾脏和血管的作用。现有的临床试验已经证实维利西呱可以降低心力衰竭住院和死亡风险（10% 以上）。

此外，心力衰竭的病因治疗也很重要，常见的病因有高血压、冠心病等，还包括心肌病，比如肥厚型心肌病、心肌淀粉样变和法布雷病，针对这些心肌病的病因治疗的药物也在不断出现。

02

非药物治疗进一步改善患者生活质量

心衰非药物治疗的发展很大程度改善了患者的生活质量。

心衰指南指出，对于射血分数下降（HFrEF）的心衰，经过最优化心衰药物治疗 3 个月之后，如果心功能或症状改善不明显，或左室射血分数仍在 40% 以下，就应启动非药物治疗，其中最重要的是再同步化治疗。

30% 左右的心衰患者其心脏是非同步的，可以导致二尖瓣反流和心室射血量下降，而再同步化治疗可以纠正非同步性。再同步化治疗包括传统的双心室起搏，若传统的 CRT 治疗失败，我们可以采用希氏束起搏或左束支起搏。

对于剩余 70% 的 QRS 波 ＜ 130 ms 的心衰患者，如果药物治疗无效，我们可以应用心脏收缩调节器（CCM），类似于起搏器，其在心脏的绝对不应期发放刺激，不会引起心脏的收缩，但能增加心肌钙离子的流动，相当于钙增敏剂，可以增加心肌收缩力。

其适应症包括：传统药物治疗 3 个月以上，心功能或症状改善不明显，射血分数在 25%～40% 之间，QRS 波 ＜ 130 ms 的心衰患者。心脏收缩调节器可以充电，传统起搏器无法充电，其应用也越来越普遍，改善了心衰患者的生活质量。

经过最优化的心衰药物治疗之后，若患者仍有中-重度二尖瓣或三尖瓣反流，导致心脏功能下降，我们可以采用只需要微创的二尖瓣钳夹术（Mitra Clip）。近年来二尖瓣钳夹术治疗顽固性难治心衰的疗效得到了肯定。合并严重主动脉瓣狭窄的心衰患者，可以采用经皮主动脉瓣置换术。

03

心衰应强调综合化规范管理

心力衰竭不仅仅是心血管疾病发生发展的终末阶段，一些非心血管疾病，包括 COPD、贫血、甲亢、糖尿病和肾脏疾病，最后都有可能发展为心力衰竭，且心脏排血量的下降会导致全身多器官的供血不足。

因此，心力衰竭的管理不仅仅需要心内科医生，更需要多学科团队的合作和综合管理，包括心血管外科、心脏康复科、药理科和全科或基层医生等，还需要技术员和护士的共同合作。怎么将多学科团队和人员组织起来更好地发挥作用是一个重要的挑战。

此外，医生对患者以及家属的教育同样也很重要，这样能够使患者更好的自我管理，也能使医生更好地对患者进行长期管理，提高用药依从性和更精确地调整患者用药。

相对于其他疾病，心力衰竭患者所牵涉的科室多，专业人员多，综合化规范管理是心衰治疗的重点。

策划：ly