刚刚！最新房颤指南发布，提出新的卒中风险评分

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。

为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》，详尽阐述了房颤管理的各个环节。现梳理部分重点内容如下。

一、房颤的诊断与分类

单导联心电图（≥ 30 s）或 12 导联心电图（≥ 10 s）显示 P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f 波）、RR 间期绝对不规则即可诊断为房颤。

根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤（见表 1）。

表 1. 房颤的分类

注：房颤为心房颤动；a 包括房颤自行终止或干预终止

二、房颤的主要临床表现

房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适，部分患者也可有头晕、焦虑及尿量增加（心房利钠肽分泌增多所致）等症状。

房颤症状的严重程度在个体间差别很大，部分患者可因症状不特异或较轻而逐渐耐受，约 1/4 的患者自述无症状。血栓栓塞或心衰等并发症也可为房颤首发表现。

房颤患者的主要体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等。

三、房颤的筛查

房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。

基于目前的证据，该指南推荐，对于年龄 ≥ 65 岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄 ≥ 70 岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（见表 2）。

表 2. 房颤筛查

注：房颤为心房颤动；CIED 为心脏置入式电子装置；AHRE 为心房高频事件；TIA 为短暂性脑缺血发作

四、房颤的卒中预防

房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2‑VASc 评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。其中，年龄是卒中的重要影响因素。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，该指南采用 CHA2DS2‑VASc‑60 评分（见表 3）。

表 3. CHA2DS2‑VASc‑60 评分

注：心衰为心力衰竭，HFrEF 为射血分数降低的心衰，HFmrEF 为射血分数轻度降低的心衰，HFpEF 为射血分数保留的心衰，LVEF 为左心室射血分数；1 mmHg = 0.133 kPa

将年龄 60～64 岁的患者增加为 1 分，年龄 ≥ 65 岁的患者增加为 2 分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄 55～59 岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。

房颤卒中风险评估及抗凝治疗推荐见表 4。

表 4. 房颤卒中风险评估及抗凝治疗

出血风险评估仍推荐 HAS‑BLED 出血评分（见表 5）。HAS‑BLED 评分 ≤ 2 分为低出血风险，评分 ≥ 3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用 OAC 的禁忌。

表 5. HAS‑BLED 评分

注：INR 为国际标准化比值，AST 为谷草转氨酶，ALT 为谷丙转氨酶，ALP 为碱性磷酸酶；a 大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）；b 贫血诊断标准未在 HAS‑BLED 评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白 < 130 g/L，女性 < 120 g/L 作为判断标准；c 严重血小板减少未在 HAS‑BLED 评分原始研究提及，血小板计数 < 50 × 10⁹/L 是抗凝禁忌，< 100 × 10⁹/L 需要多学科评估；1 mmHg=0.133 kPa

房颤卒中预防的 OAC 治疗应首选 NOAC（I，A）。华法林启动后每天检测 1 次 INR，INR 稳定后应至少每个月检测 1 次 INR，保持 INR 稳定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中（III，A）。

五、房颤的节律控制及心室率控制

图 1. 房颤患者心室率控制及节律控制策略流程

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节律控制

节律控制的价值在不同年代研究中显示的结果不同，主要原因在于节律控制手段的差异，并且抗凝率的提高在改善患者预后中也具有重要价值。

早期研究中节律控制措施只有 AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮与索他洛尔占全部 AAD 的 2/3 以上，AAD 不良反应可能抵消了维持窦性心律的获益。

而在 EAST‑AFNET 4 研究中，节律控制手段更加先进，AAD 应用更加合理，最主要的 AAD 为氟卡尼、胺碘酮和决奈达隆，且约 20% 的患者采用了导管消融作为节律控制策略手段。

安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。因此，该指南建议诊断 1 年内的合并心血管危险因素的患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制以改善预后（I，B）。

AAD 和导管消融是节律控制的主要方法。

通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据。相比 AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于 AAD。但导管消融能否改善房颤患者预后仍缺乏可靠的研究。

表 6. 房颤导管消融适应证

注：房颤为心房颤动，AAD 为抗心律失常药物，HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭，HFpEF 为射血分数保留的心力衰竭

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心室率控制

房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率 ≤ 80 次/min，中等强度运动时心率 < 110 次/min）和宽松的心室率控制（静息心率 < 110 次/min）。

房颤患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率 < 110 次/min（IIa，B），若患者症状仍持续，则考虑进行更严格的心室率控制。

房颤合并心衰是常见的临床问题，国际指南对这类患者的心室率控制目标推荐并不一致，建议以心衰症状控制满意为标准。

长期心室率控制的常用药物包括 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）、地高辛以及部分 AAD。选择流程见图 2。

图 2. 心室率控制药物选择流程

HFrEF 为射血分数减低的心力衰竭，COPD 为慢性阻塞性肺疾病，ND‑CCB 为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；a 临床评估包括评估静息心率，房颤/房扑相关的症状及生活质量；b β 受体阻滞剂和 ND‑CCB 联用有协同作用，注意避免心动过缓，优选地高辛和一线药物中的 β 受体阻滞剂或 ND‑CCB 联用

策划：ly