2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径解读 | GW-ICC 2023

既往射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）治疗局限于合并症管理，然而近十年间 HFpEF 相关病理生理研究进展、以及诊断和预后评估的改进，使得 HFpEF 管理策略更为有效、精准。今年，美国心脏病学会（ACC）发布了《2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径》以指导 HFpEF 的诊断和管理。

2023 年 9 月 7 日 ～ 9 月 10 日在北京国家会议中心召开的第 34 届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）上，来自浙江大学医学院附属浙江医院的毛威教授对《2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径》进行了解读。让我们一起学习一下！

一

HFpEF 的评估及诊断

1

HFpEF 的评估

HFpEF 的诊断首先应满足心衰的通用定义（存有心脏结构/功能异常，存有心衰症状/体征，BNP 升高/存在肺淤血或体循环淤血），附加标准为左心室射血分数（LVEF）≥ 50%。

呼吸困难、水肿是 HFpEF 常见的症状/体征，但在诊断 HFpEF 之前，应对这些症状/体征进行鉴别诊断。

呼吸困难主要需鉴别以下三方面因素：心源性因素（例如心肌病、瓣膜病、心包病等），肺源性因素（例如阻塞性肺疾病、限制性肺病、胸膜疾病等）及其他病因（贫血、神经肌肉疾病、焦虑等）。

水肿可见于毛细血管静水压升高相关疾病（例如心肌病等心源性疾病、肝硬化门脉高压、肾衰竭等），低白蛋白血症、毛细血管静水压降低（例如肾病综合征、营养不良）亦可有水肿，注意鉴别。

2

HFpEF 诊断评分系统

可使用 H₂FPEF、HFA-PEFF 两个评分系统来估计 HFpEF 的概率，有助于 HFpEF 的鉴别诊断。

H₂FPEF 评估基于存在高血压、BMI > 30 kg/m²、房颤、肺动脉高压、老年人和充盈压升高。

图源：2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径

HFA-PEFF 评分基于心衰的测前评估、超声心动图和利钠肽、功能测试（包括舒张压测试/侵入性血液动力学测量）以及特殊的影像学/活检/基因检测以确定病因。

图源：2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径

综上所述，在临床诊断 HFpEF 前，注意呼吸困难、水肿的鉴别诊断，排除非心源性病因，注意根据 HFpEF 诊断评分系统建立诊断概率。

此外，HFpEF 诊断需要注意性别差异。女性 HFpEF 患者具有更明显的呼吸困难症状，具有性别特异性危险因素（例如先兆子痫、中心性肥胖），具有性别特异性心脏改变（例如更可能出现显著的向心性重构、左室舒张功能障碍更为严重）。

二

HFpEF 的管理

1

心衰药物治疗

若无禁忌症，所有 HFpEF 患者都应使用 SGLT-2 抑制剂，以降低不良心血管事件风险（IA 类推荐）。

此外，对于存有液体潴留症状/体征患者建议应用袢利尿剂，以减少充血、改善症状。

虽然在临床研究中 MRA、ARNI、ARB 未显示出硬终点获益，但部分研究显示其可在部分亚组人群中有益。

图源：2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径

2

合并症管理

合并症与心衰之间存在复杂的相互作用，会对患者的病理生理、症状以及临床结局产生重要影响。因此，HFpEF 的管理需要注意合并症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、房颤、冠心病、慢性肾脏病和睡眠呼吸暂停等。

图源：2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径

3

HFpEF 多科管理

HFpEF 的诊断和管理需要多学科共同协助，包括心衰专科、介入专科、电生理专科、内分泌科、呼吸科等。

对于初级保健临床医师而言，出现合并症控制不佳（如高血压、冠心病、房颤、肾功能障碍），担心存在 HFpEF 类似症，需要针对性治疗（如肥厚型心肌病、心脏淀粉样变性），HFpEF 预后恶化（需要住院、利尿剂需求增加、难治性心衰症状）等情况可考虑转诊至心血管专科。心衰症状持续或恶化、出现不良临床事件、存有提示疾病进展或死亡风险较高的其他特征可考虑进一步转诊至心衰亚专科治疗。

图源：2023 ACC HFpEF 管理专家共识决策路径

排版 | 阿澈