《难治性高血压血压管理中国专家共识（2023版）》正式发布 高血压精准诊疗开启新篇章
近年来，随着人口老龄化和肥胖人群的增长，难治性高血压（resistant hypertension, RH）的患病率不断攀升。血压控制不良可促进心脑血管事件的发生发展，RH已成为引起高血压人群严重并发症和死亡的重要危险因素，长期以来一直是高血压治疗领域的一大难题。为积极应对RH的挑战，亟需更加规范化、精细化的诊疗和管理方案。
2023年12月8日，由中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会主办，中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压及周围动脉病分会、中国研究型医院学会高血压专业委员会、上海高血压研究所、国家卫健委高血压临床研究重点实验室、中华高血压杂志协办的“《难治性高血压血压管理中国专家共识（2023版）》发布会”在京召开。北京大学人民医院高血压首席专家、中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会主任委员孙宁玲，福建医科大学附属第一医院、福建省高血压研究所所长谢良地，大连医科大学附属一院心衰与高血压中心主任、心血管病医院副院长姜一农出席新闻发布会。
2013年我国制定和发布了《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》，此后十年中，国内外高血压相关指南不断更新，RH诊断标准发生了一定变化，对RH管理方式的认识更加深入，以微创介入治疗为代表的治疗手段不断涌现，因此，对共识进行更新以适应新时代下RH的规范管理，势在必行。孙宁玲指出，“目前，更加积极的、广泛的、采取更严格的血压管理已成必然。我们在2013年专家共识的基础上，参考国内外重要指南和专家共识、结合最新临床研究进展和我国临床现状调研进行了更新，制定了《难治性高血压血压管理中国专家共识（2023版）》（以下简称2023版《共识》）。2023版《共识》强调RH血压的科学管理，以期加深临床医师对RH的认识、加强RH的规范诊疗、提高RH患者的血压达标率。”
姜一农表示，RH的血压管理需要有规范的诊治流程。2023版《共识》对于难治性高血压的管理目标做了更为清晰的解释，需要进行规范诊室和诊室外（家庭血压动态血压）的血压测量，确定RH的血压水平，以有效、稳定地控制血压为目的；对影响血压控制的危险因素，包括情绪、心理压力和睡眠因素的影响进行评估和干预；对血压介导的靶器官受损及临床疾病应给予积极治疗；应重视药物相关性高血压，在RH确诊流程中应停用或尽量避免、减量使用可能导致血压升高的药物；强调高血压患者要坚持及持续地进行治疗性生活方式改变；评估治疗的依从性，纠正不依从行为；优化血压评估方案，进行摄盐量的评估，强化RH管理流程；采用有效、稳定控制血压的药物和治疗方案对患者的血压进行控制。
此外，2023版《共识》首次确定了RH的优化评估：对于合理使用三联降压治疗方案但血压仍不达标的高血压患者，若血压测量规范，可通过24h尿钠或点尿估算评估食盐的摄入量，根据食盐的摄入量进行用药方案的优化，也RH的治疗流程也做出了更为详细的规定。
谈及难治性高血压的流行病学现状况，谢良地指出，一项纳入了来自全球91个临床研究的meta分析结果显示，在接受治疗的高血压患者中真性RH患者可达10.3%[1]。美国的研究显示，高血压患者中RH患者（缺少药物剂量、依从性或诊室外血压数据的表观难治性高血压患者）可达19.7%[2]。在慢性肾脏病伴高血压的患者中表观难治性高血压的比例更高，可达30%以上[3,4]。中国香港大学深圳医院一项纳入1455名原发性高血压患者的研究显示RH（未行动态血压监测）占比为11.7%[5]。医促会高血压分会对11394例高血压患者血压控制不良的原因调查中发现，RH占比为8.8%。
目前，RH的诊断和管理还存在较大的问题和挑战。姜一农指出，血压测量的不规范常成为困扰RH血压水平判断的原因之一，用药的不合理（包括药物剂量不足、未使用利尿剂、联合治疗方案不合理等）、患者的治疗依从性差以及继发性高血压筛查不足等也是影响RH诊断的重要因素。因此，提高医生对RH的诊断能力，推动合理的药物治疗并通过提高患者教育以改善治疗的依从性，这些均应作为RH患者血压管理的重要组成部分。
近年来，我国在RDN治疗高血压领域也取得了进展。孙宁玲表示，RDN治疗是近10余年快速发展起来的一种微创治疗技术，该技术采用射频消融、超声消融等方法来阻断位于肾动脉外膜的肾交感神经纤维，起到治疗高血压的作用。目前在全球范围内开展的一系列RDN治疗对照研究均证明RDN在血压控制不良及难治性高血压患者中可以有效地降低血压、提高血压达标率。
2023年ESC/EAPCI共识声明[6]中也指出，RDN可能用于eGFR≥40ml/min/1.73m2的未控制的RH成年患者（使用≥3种降压药物治疗，诊室血压≥140/90 mm Hg并经过ABPM确认SBP≥130 mm Hg或日间SBP≥135 mm Hg），对多种抗高血压药物特别是一线药物和螺内酯不耐受者也可能考虑RDN作为候选方案。
总体而言，《难治性高血压血压管理中国专家共识（2023版）》的发布有助于加强医务工作者对难治性高血压的认识和理解，同时也为临床管理难治性高血压提供了更清晰规范的理论指导，对于提高医务工作者的诊疗水平、推动难治性高血压的研究、提高公众健康意识都具有重要的意义。
参考文献：
Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, et al. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients[J]. Heart, 2019,2 (105): 98-105.
Carey RM, Sakhuja S, Calhoun DA, et al. Prevalence of Apparent Treatment-Resistant Hypertension in the United States[J]. Hypertension, 2019,2 (73): 424-431.
An J, Kurella Tamura M, Odden MC, et al. Prevalence of Apparent Treatment-Resistant Hypertension in Chronic Kidney Disease in Two Large US Health Care Systems[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2022,10 (17): 1457-1466.
Ye N, Jardine MJ, Oshima M, et al. Blood Pressure Effects of Canagliflozin and Clinical Outcomes in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: Insights From the CREDENCE Trial[J]. Circulation, 2021,18 (143): 1735-1749.
Cao G, Chen C, Lin Q, et al. Prevalence, clinical characteristics and echocardiography parameters of non-resistant, resistant and refractory hypertension in Chinese[J]. Postgrad Med, 2017,2 (129): 187-192.
Barbato E, Azizi M, Schmieder RE, et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J]. Eur Heart J, 2023,15 (44): 1313-1330.
