CKD 合并急性代谢性酸中毒，临床如何处理？
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在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自中南大学湘雅医院的周巧玲教授就「 慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒机制与处理 」这一主题展开了精彩分享。现整理主要要点，以飨读者。
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代谢性酸中毒的定义和病因
01
定义
代谢性酸中毒是指血浆中 HCO3− 原发性减少（<21 mmol/L），而导致动脉血 pH ＜7.35，PaCO2 代偿性下降的酸碱平衡紊乱。
在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子间隙（AG）有重要的临床价值。AG 是反映血浆中固定酸根含量的指标。AG 大于 16 mmol/L 作为判断是否有 AG 增高型代谢性酸中毒的标准。
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病因
（1）酸负荷增多（乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、酸性物质排出减少、外源性固定酸摄入过多）。
（2）血浆 HCO3− 直接减少（消化道大量丢失 HCO3− 、肾回收 HCO3− 减少、大量应用碳酸酐酶抑制剂、高钾时细胞内 H＋ 外溢）。
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CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学
慢性肾脏病（CKD）的发病率和检出率正逐年增高。来自美国国家卫生和营养调查的流行病学研究显示，CKD 的患病率已从 10% 上升至 13%，但 CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学数据相对匮乏。CKD 合并急性代谢性酸中毒发病率目前无文献报道，CKD合并慢性代谢性酸中毒发病率约为 6.7%~38.3%。
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代谢性酸中毒对 CKD 患者的影响
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加重肾脏损害
（1）肾小管功能受损
酸中毒会加重肾小管对酸的排泄负担，长期以来可能导致肾小管功能障碍，加重肾脏负担。
（2）肾小球损伤
长期的代谢性酸中毒可能导致肾小球的结构和功能损伤，进而影响肾小球的滤过功能，加速肾功能下降。
（3）尿酸排泄减少
代谢性酸中毒可能导致尿酸排泄减少，增加尿酸在体内的积聚，进而增加痛风和尿酸性肾病的风险。
（4）血管病变
长期的酸中毒可能导致血管内皮功能异常，增加肾脏微循环障碍和血管病变的发生。
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对心血管系统的影响
代谢性酸中毒可导致心脏肌肉功能异常，增加心血管事件的发生风险，如心律失常和心力衰竭。
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对中枢神经系统的影响
代谢性酸中毒可导致神经元的酸中毒和电解质紊乱，引起头痛、乏力、注意力不集中、意识模糊等症状，严重者甚至可能导致昏迷。
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对骨骼肌的影响
酸中毒会影响骨骼肌的代谢和功能，导致肌肉疼痛、乏力、运动能力下降等症状，严重者可能出现肌肉震颤和痉挛。
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CKD 合并代谢性酸中毒的治疗原则
01
积极治疗原发病，处理急性并发症
CKD 患者常常伴随着其他疾病，如高血压、糖尿病等。积极治疗这些原发病，有效控制并发症的发展。同时，对于 CKD 患者，可能出现的急性并发症，如高血压危象、肺水肿等，也需要及时处理。
02
纠正酸中毒
通过补碱治疗纠正血液中的酸中毒。碳酸氢钠是常用的碱剂，但在 CKD 患者中使用时需谨慎，因为碱剂的使用可能会导致碳酸氢钠中毒，增加心血管和水电解质紊乱的风险。
03
防治低血钾和低血钙
CKD 患者常伴随低血钾和低血钙的情况，这可能是由于肾脏功能减退、尿液中钙磷代谢失调等因素引起的。因此，需要监测血钾和血钙水平，并根据情况补充。
04
血液净化
对于严重的 CKD 合并急性代谢性酸中毒的患者，可能需要进行血液净化治疗，如血液透析或腹膜透析。这可以帮助清除体内的代谢产物和过多的酸性物质，从而纠正酸中毒和维持酸碱平衡。
05
综合治疗
针对 CKD 患者合并急性代谢性酸中毒的特点和临床表现，制定个体化的治疗方案，以改善患者的症状，延缓疾病进展，并尽可能提高生活质量。
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CKD 合并代谢性酸中毒的临床处理
01
纠正酸中毒（补碱）
补碱量 (mmol)= (24-实际血浆 HCO3− 浓度）×0.6× 体重（公斤）。一般先补充计算值的 1/2 ~ 2/3 量，然后根据血气分析复查的结果及临床表现决定第二次补给量。
对于有机酸增多、AG 增高型代谢性酸中毒，主要是积极治疗引起代谢障碍的原发病，仅在 pH<7.2 的情况下才予以补碱。
对于 AG 正常或 AG 升高，但非有机酸增多引起的代谢性酸中毒，应积极处理酸中毒，尽量使 pH 恢复正常。
当慢性代谢性酸中毒者 pH>7.2 时，可给予碳酸氢钠片 1.0~3.0 g/天，分 3 次口服。
急性代谢性酸中毒或慢性代谢性酸中毒 pH<7.2 时，首选静脉滴注碳酸氢钠，尽快使血浆 HCO3− 提高至 16 mmol/L 以上。
02
血液净化治疗（用于病情危重，补碱效果不明显的情况）
（1）无法控制的高钾血症，血钾 >6.0 mmol/L 以上，可予血液净化治疗。
（2）重度代谢性酸中毒，二氧化碳结合力（CO2CP）<13 mmol/L，可予血液净化治疗。
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全文小结
（1）慢性肾脏病常有许多并发症，酸碱平衡紊乱常见。
（2）慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒病情重，危害较大，预后不良。
（3）寻找病因，积极治疗原发病，预防急性代谢性酸中毒重要。
（4）根据病情需要，积极采取相应治疗措施及时纠正代谢性酸中毒。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肾内时间
整理 | 一一
讲者 | 周巧玲教授
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