医院又能买到进口药了！覆盖主流抗癌药

12月20日，北京市医保局发布了第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单，18个药品、4个耗材、2个诊疗项目被先行纳入。

按照国家医保局的计划，距离实现DRG全覆盖还剩一年，但实际运行中，DRG对新技术的冲击已经开始显现，很多医生抱怨，设定支付天花板后，医生不敢贸然使用效果更好但更昂贵的药品、耗材、器械。

北京早在2022年7月就着手启动“除外支付”，只要是有创新性、临床获益的产品，如果对DRG支付标准有较大影响，可申报除外支付资格，相关费用不纳入病组点数计算，让医生再贵也敢用。

时隔近两年半，这份名单终于和大家见面。

健识局发现，此次发布的18个药品中有15款已通过国谈纳入医保目录，14款是抗肿瘤药大品种，包括5款PD(L)-1抑制剂、2款BTK抑制剂、2款PARP抑制剂等。其余涉及罕见病、自免用药。

值得一提的是，这份名单中外资品种占了绝大部分，比如PD(L)-1抑制剂，除了恒瑞的卡瑞利珠单抗外，全都是阿斯利康、罗氏等外资企业的品种，因此业内有评价称，在当前背景下这实际为进口药留了一条活路。

目前发布的只是“第一批”名单，北京已经开通第二批的申报。北京某三甲医院的院长告诉健识局：“北京市的办法比较完备，既为新技术开了道口子，使医生不被DRG缚住手脚，但同时又限制了使用条件，不至于使这道口子成为决堤之口。”

鼓励创新药使用

控费是DRG支付改革的基本目标。在DRG的紧箍咒下，一个患者的医疗费低于标准额，医院就有收入；超出费用，医院就亏损。为了至少不超支，医院必然会管控成本，控制支出。

但在临床实践中，医生们很快发现了问题：DRG支付标准是按照历史医疗收费数据测算出来的，没有将新技术考虑在内。

如今创新药物、创新器械层出不穷，如果用上这些贵的产品，总费用就很难控制在标准线内。

这在肿瘤患者身上体现得尤为明显。2022年4月发表于《卫生经济研究》的一份研究报告显示：药品费用是恶性肿瘤患者住院费用最主要的部分，占比远远高于位列第二的诊断费用。为了控制成本，很多医院不敢用、或者不敢多用创新药。

从目前北京市除外支付的办法和药品名单来看，这一趋势很可能会得到控制。

北京市纳入“除外支付”的大多是三年内新获批的药品，或是增加功能、适应症的药品，以及新纳入医保目录的药品，大部分是公认有突出疗效的肿瘤药，比如PARP抑制剂奥拉帕利、尼拉帕利，BTK抑制剂伊布替尼、泽布替尼，第三代EGFR-TKI奥希替尼、ALK二代靶向药阿来替尼等。

北京甚至考虑到了医保外药品的使用需求。18个品种中包含了I药度伐利尤单抗、O药、K药这3种。

而且，北京的管理办法覆盖到了仿制药和生物类似药，这给国产替代开了绿灯，奥拉帕利、奥希替尼、艾曲泊帕乙醇胺片、伊布替尼、乌司奴单抗5个品种的仿制药也能豁免DRG。

仍有条件限制

相比药品，北京对创新器械、耗材的审查明显更为严苛，第一批仅入选了经导管主动脉瓣膜系统-经导管主动脉瓣膜、经导管二尖瓣夹及可操控导引导管-二尖瓣夹导管输送系统等4个创新耗材。

有业内人士告诉健识局：有两款耗材属于同一套手术系统，临床上主要用于治疗二尖瓣狭窄等心脏疾病，“过去二尖瓣狭窄要开胸，做完手术患者要在ICU住近一礼拜，用这种新技术做完手术第二天患者就能回家”。

业内人士介绍，这套耗材价格不菲，要近20万元。目前北京能开展这类手术的医院，主要就是安贞和阜外两家。

除了药品和医疗器械外，北京的除外名单还把机器人手术辅助操作和经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术加入了进来。

总体来看，第一批除外支付项目的选择标准比较高，口子开得不算大。而且名单上的项目也要符合一定的条件才能除外，计算方式比较严格。

前述三甲医院院长告诉健识局：放太开的话，大家可能会乱来，设定好范围，能够让这个口子不至于成为决堤之口。

不过，办法中有两点可以让业内庆幸：

一是，尽管设置了三年的支付有效期，但办法规定，期满后，依据使用数据情况这些创新药械可能被纳入DRG病组中支付。这意味着，除外支付政策让新产品有展示自己新形成规律的可能性，让市场充分地去验证它、接纳它、磨合它。

二是，北京打算将这一机制常态化运行下去。通知表示，市医保局将常态化开展CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作，并提醒各有关企业及定点医疗机构认真对待申报工作。

撰稿丨李傲

编辑丨江芸 贾亭

运营｜山谷

插图｜视觉中国