CT 上见到树芽征，至少要想到这 7 种病

当年曾有位老师说过：影像学只可意会不可言传，那么今天就试着「言传」一下：认识树芽征（tree-in-bud，TIB）。

什么是树芽征？

树芽征是胸部 HRCT 常见征象，表现为小叶中央型结节影和与之相连的数条线形分支影，多分布在胸膜下 3～5 mm 肺野内，直径 2～4 mm，常伴有大气道异常 ^[1]。

树芽征顾名思义，既要有「枝」又要有「芽」。「枝」为线状影，是扩张的细支气管，「芽」为结节影，位于线状影的末端，是滞留的液性物质。

细支气管（bronchiole）是无软骨成分的外周气道，终末细支气管位于次级肺小叶的核心，直径 < 1 mm，正常情况下 CT 或 HRCT 不显影。病理状态下，细支气管扩张、管壁增厚或者管腔阻塞，HRCT 则表现为小叶中央型结节和线状分支影，呈「V」型或「Y」形，即「树芽征」^[1]，提示细支气管感染与炎症，这就是所谓的「细支气管炎」（bronchiolitis）^[2][3]。

影像学表现

树芽征在 CT 上表现为小叶中央性结节伴分支状影，呈「Y」或「V」形，于胸膜下消散，示意图见图 1。

图 1：胸部 CT 示意图，示小叶中央型结节、树芽状结节与分支影。注意：胸膜下与叶间裂处消散（箭头），这是小叶中央型病变的特征。

病例 1 肺结核

男性，20 岁，因发热、咳嗽、咳痰伴纳差 6 周就诊，查 CT（图 2）示两肺多发散在渗出，痰找抗酸杆菌（+），痰结核菌培养（+），确诊肺结核，经抗痨治疗后好转 ^[4]。

图 2 CT 示终末气道管壁增厚伴小叶中央型结节（圈内所示），呈树芽征表现

当结核沿支气管播散时，CT 和 HRCT 表现为沿肺段分布的小叶中央型结节以及相连的数条分支状影即「树芽征」。

病例 2 肺炎支原体肺炎

29 岁男性，急性髓系白血病骨髓移植后，主诉发热与咳嗽，CT 见图 3，经血清学检测，确诊为肺炎支原体肺炎 ^[5]。

图 3 HRCT 示多发性小叶中央型结节，呈软组织密度影，与线状分支相连（箭头），呈树芽状。

病例 3 呼吸道合胞病毒感染

成人呼吸道病毒感染通常表现为急性气管-支气管炎或肺炎，但也可累及小气道为主，表现为急性细支气管炎。

女性 57 岁，呼吸道合胞病毒引起的急性细支气管炎，CT 见图 4^[6]。

图 4 呼吸道合胞病毒感染，两肺弥漫性小叶中央型结节伴树芽征。

病例 4 非结核分枝杆菌肺病

49 岁女性，确诊非结核分支杆菌（NTM）肺病，CT 见图 5^[7]。

图 5 胸部 CT 示局灶性支气管扩张（长箭头）与树芽征（短箭头），符合 NTM 肺病表现。

病例 5 吸入性细支气管炎

男性 20 岁，因发热、咳痰伴劳力性呼吸困难、胸痛 5 天就诊。诊断为社区获得性肺炎（CAP），予阿莫西林/克拉维酸输液治疗，5 天后症状体征好转后出院。

1 周后患者因类似症状再次收住院，复查胸片示实变加重（图 6 b）。

图 6 a）首次住院胸片示两下肺结节状实变；b）第二次住院复查胸片示实变加重；c）第二次住院经 2 周治疗后复查胸片，实变大部分吸收 ^[8]。

遂予增强 CT 检查，示多叶树芽征表现，以两下肺为甚（图 7）。

图 7 增强 CT 示小叶中央型结节伴树芽征，以下叶为主。a）上叶，b）下叶。

根据临床与影像学表现，怀疑肺结核，予相关检查，包括痰 X-pert（-）。

问诊发现患者呼吸声较重，嗓音较弱，经耳鼻咽喉科医生会诊，考虑特发性声带麻痹。最终确诊为吸入性细支气管炎，继发于特发性双侧声带麻痹。

病例 6 肺腺癌

「树芽征」不仅能反映小气道的病理改变，也能反映与小气道伴行的血管的病变情况，其中主要是肿瘤栓塞性疾病。

女性 62 岁，因咳嗽、咯血 3 月就诊。

CT 示左肺小叶中央型结节（图 8 A）。

经气管镜活检病理检查，确诊为：沿肺泡壁生长的腺癌 IVa 期，ALK（+）。

图 8 A）初次 CT 示左肺小叶中央型结节伴树芽征。B）1 个月后复查 CT 示进展迅速。C）经阿来替尼治疗 1 个月后复查 CT 示明显吸收消散。

病例 7 口服药物静脉注射

国外有健身运动爱好者将激素药片碾碎后静脉注射，口服药片中的滑石粉沉积导致小叶中央动脉纤维化，CT 也可表现为树芽征（图 9）^[9]。

图 9 血管原因引起的树芽征，分支状影呈树芽征，弥漫性分布，叶间裂与胸膜下消散。

鉴别诊断

临床通过深入学习影像学，正确识别树芽征，了解掌握引起树芽征的常见疾病，有利于缩小鉴别诊断范围，可最终明确诊断并合理治疗。

树芽征的主要鉴别有 ^[10]：

小气道疾病

1）感染性细支气管炎

—是树芽征最常见的病因

—急性：病毒/细菌感染（如肺炎支原体等）

—慢性：结核/非结核分支杆菌感染

2）吸入性细支气管炎

—食管运动障碍，食管裂孔疝，神经性缺陷

3）滤泡性细支气管炎

—干燥综合征，类风湿性关节炎与其它风湿免疫性疾病

4）弥漫性细支气管炎

—亚洲人群

5）纤维素性肉芽肿（cellulose granulomatosis）

—口服药片碾碎后静脉注射

总结

1. 树芽征是胸部 HRCT 常见征象，表现为小叶中央型结节伴分支状影，形似树芽；

2. 主要见于小气道疾病（细支气管炎），偶见于血管性疾病；

3. 主要鉴别诊断为：感染性细支气管炎（急性病程：病毒/细菌，慢性病程：结核/NTM）、吸入性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。

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参考文献：

1. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002;222:771–2. doi: 10.1148/radiol.2223991980.

2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697–722. doi: 10.1148/radiol.2462070712.

3. Bankier AA, MacMahon H, Colby T, Gevenois PA, Goo JM, Leung ANC, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2024;310:e232558. doi: 10.1148/radiol.232558.

4. Sharma A, Sheoran A.「Tree-in-bud」appearance in pulmonary tuberculosis. QJM 2023;116:451–2. doi: 10.1093/qjmed/hcad013.

5. Eisenhuber E. The Tree-in-Bud Sign. Radiology 2002;222:771–2. doi: 10.1148/radiol.2223991980.

6. Ryu JH, Azadeh N, Samhouri B, Yi E. Recent advances in the understanding of bronchiolitis in adults. F1000Res 2020;9:F1000 Faculty Rev-568. doi: 10.12688/f1000research.21778.1.

7. Kwak N. Non-tuberculous mycobacterial lung disease: diagnosis based on computed tomography of the chest. Eur Radiol 2016.

8. Khor IS, Lim JL, Ngu NH, Lam YF, Kumaresh RL. Tree-in-Bud Opacities: Not only tuberculosis. Med J Malaysia 2022;77:397–8.

9. Elicker BM, Webb WR. Fundamentals of high-resolution lung CT: common findings, common patterns, common diseases, and differential diagnosis. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

10. Martínez-Jiménez S, Rosado de Christenson ML, Carter BW. HRCT of the lung., Second edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017.