外科主治 20 年没碰过胆囊，院长怒斥：刀霸不给机会，怎么成长？

本文作者：ZJUN

哪吒火了几个月，情节也被盘包浆了。

有人开始挖掘剧本的东方文化内核是否站得住脚，而有人已经在角色身上，投射上了自己工作或生活的影子（点击查看往期内容：申公豹的眼泪，落在了医生的白大褂上）。

更是有医生在丁香园社区直言——无量仙翁，不就是外科常见的「刀霸」么？

图源：哪吒 2

所谓刀霸，先刀后霸，刀握在手，不传也不放。通常指的是「手术室里上级医生全权掌控手术，不让下级医生动手」的情况。

我问了几个浙江的主任，所在科室这样的情况并不多；但我也挖掘和提问了不少用户，光是一个医疗组出现一个刀霸医生，就足够让人头痛。

那所谓头痛，到底有多头痛？

来院 4 年，1 例手术都没下放

广东一家公立医院的认证医生 @白劳医生在丁香园社区分享了自己科室的刀霸主任——刚来半年时手术还挺顺利，再过半年，其他医生再也没机会主刀手术了：「以前的简单三级手术、二级手术、一级手术，以至于切皮都没机会了。」

「直至今日，刀霸主任来院近 4 年了，从没放过 1 例常规手术给我们主刀（除了个别浅表肿物以外），真真正正名副其实的刀霸了。」

临床上，不少医生遇到过同款。一位工作近 20 年的主治医生表示，腔镜穿孔、疝气、胆囊等基本手术，都由科主任一手包揽，自己连胆囊都还没碰过。

这通常会带来两个问题。第一，大包大揽怎么确保质控？

根据 2022 年国家卫生健康委印发的《医疗机构手术分级管理办法》总则第 7 条规定，医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。[1]

图源：国家卫健委

医疗机构各手术科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

通常，科室负责人会组织开展科室手术分级管理工作，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施。这个过程会不断调整分配到每一个主刀身上的具体手术种类和手术量。

但当主刀只剩下 1 个，那么个人能力和精力，就成为最大的偏倚因素。

根据 @白劳医生的观察，随着科室这位刀霸主任主刀的手术数量增多，并发症也逐渐增多：「他的手术，从切皮说起，刀片真皮层没划开，就急着用电刀咔咔咔烧了，术后前 1 周没啥问题，再过一段时间，切缘皮肤发紫、碳化，切口总是愈合困难，也有裂开的，主任马上说是我们没把切口缝好；常规三级、四级的 * 癌根治术，术后感染、瘘的，光今年就五、六例了，有几例是最简单最常规的三级手术，也瘘了，还赖上了器械。」

另一个问题是，医疗是一门实践学科。对下级医生来说，不能上手又何谈提升手术水平？

成都大学附属医院肝胆胰外科主任冷书生认为，科室只有一个人擅长开刀并不利于科室发展。「可能在某些医院，上级医师会存在『教会徒弟饿死师傅』的担忧，但从科室建设的角度来讲，比『刀霸』更重要的是整个团队怎么成长、技术如何精进。其中手术实践的机会对于年轻医生来讲，尤其重要。」

大树之下，寸草不生。如果一人独揽科室手术，团队老少很难共同精进技术。

在丁香园社区，有医生表示自己所在医院的外科科室内，普外科不让做手术，泌尿外科只让进行扶导丝、递钳子等辅助工作，医生们要么跳槽要么躺平：「单位外科从原来的小有名气，到现在停滞不前、甚至不断萎缩。」

放权的悖论：NOW OR NEVER

事物有正反，观点有两面。

也有上级医生现身说法：你以为我想霸着这个手术台吗？

手术操作的一步差错，可能需要患者付出大代价，有医生认为刀霸是一种「不得已而为之」。胃肠外科医生 @行者就分享了放手让下级医师做阑尾手术的经历：「过了一个多小时，给我打电话说根部需要缝，令人唏嘘...」

究其原因，发现最后在检查腹腔的时候，患者肚脐的 Trocar（注：腹腔镜手术腹内外的通道）直接把小肠给捅个对穿，小肠还挂在上面。于是，又慢慢把小肠弄下来，将原先的孔给缝上。

@行者觉得，应该对得起别人给的机会，「不然就没机会了。」

图源：丁香园社区

让一个人学会游泳，就得让他下水，但不会游泳下水又可能溺水，这就是学习和风险的悖论。同理，你需要临床经验才能胜任外科工作，但你需要先工作才能积累临床经验。

对下级医生来说，学习是一个「NOW OR NEVER」的命题——要么现在就做，要么永远学不会。

根据中国医师协会《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》2018 年修订版的要求，外科住院医师在上级医师指导下完成的最低手术量如下：疝修补术 5 例，体表肿物活检 5 例，阑尾切除术 5 例，甲状腺手术 5 例。[2]

但北京大学人民医院的一篇研究结果显示，有近 30% 的手术没有住院医师参与。在要求住院医师完成的手术中，仅有约 33% 是住院医师作为一助完成，约 67% 是作为二助完成，没有作为术者的机会。[3]

图源：参考资料 3

一些上级医生的「为病人负责」，在医院管理者的眼中，是一种「逃避责任」的借口。

段涛：刀霸不给机会，怎么成长？

知名妇产科医生、上海市妇幼保健所前所长、上海市第一妇婴保健院前院长段涛表示，在中国的医疗体系中，「带教制度」是医生成长的传统教学制度。

「年轻医生的成长总需要一个过程，大家都是一路这么过来。包括『刀霸』在内，所有医生也不是天生就会做手术。」

从现代医学的发展角度来讲，一个好的医生拥有多种身份，绝不仅仅只会看病开药做手术。「我们除了做医者之外，同时还是一个师者，需要去带学生。特别是在大一点的医院里，作为上级医生，带教下级医生是天经地义的事情。作为一名合格的上级，一定也是个好的领导者，能带动团队发展，共同精进技术，也是一个上级医生必须承担的职责。」

段涛教授认为，成长过程中不可能不犯错，但许多错误的根本原因是源于没有经验，带教医生需要让年轻医生上手锻炼，并对可能发生的错误及时纠偏。也需对可能的情况有一定的预判。

「尽管不排除有极少数的不靠谱，但能当上医生的，基本不会太差，不能因为担心个别人不靠谱，就一刀切断所有年轻医生的成长道路。」

图源：图虫创意

一个好方法是，渐进式培训，可控式试错。

作为在成都市率先开展单孔腹腔镜技术的创始人之一，冷书生总是遇到下级医生想要学习。他的习惯是，在对年轻医生的手术教学中，通常「放手不放眼」，「患者的生命安全不是玩笑，我通常会建议大家先通过手术视频、现场观摩等方式积累足够的理论基础，再上手实践。」

在下级医生进行手术实操的过程中，冷书生通常不会离开手术室，而是在旁仔细观察一步步的手术操作，遇到情况及时纠正、进行辅助。

逐步开放权限，并给到一定的试错空间，为整体的医疗安全兜底负责，这是冷书生作为上级时刻提醒自己的一点。

丁香园社区认证医生 @江行医生曾表示，上级医生，晚一点到手术室。

外科医生这个职业，大多数时候是要老医生把新医生扶上马，再跟着走一截的。被扶上马后的这段路程，如果身后有前辈一直跟着，便觉得总归有人负责、有人解决、有人兜底，这是早晚要摔将下来的。

「上级医生不在手术室的这段时间里，哪怕仅十几分钟，对一个年轻医生的真正成长也是宝贵且重要的。」

图源：丁香园社区

「担心不能成为不放手的理由，不给机会就永远无法成长，刀霸不放下手术刀，病人也将永远暴露在风险之中。」段涛教授总结道。

策划：ZJUN、sysoon｜监制：islay

题图来源：图虫创意

参考资料：

[1]医疗机构手术分级管理办法 2022 版

[2]《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》2018 年修订版

[3] https://ir.pku.edu.cn/handle/20.500.11897/574185