给脑梗死患者，开「双抗 21 天」，主任却说大错特错？

对于不同类型的卒中（如心源性栓塞、动脉硬化等）以及患者的基础疾病、年龄、肾功能等因素，都直接影响治疗策略的选择。

对于心源性栓塞型卒中，抗凝治疗仍是核心治疗手段，而对于动脉硬化性卒中，抗血小板治疗则更为常见。在高龄患者、合并肾脏疾病或其他严重基础疾病的情况下，抗板剂量和方案的个体化调整显得尤为重要。

本文通过典型病例，探讨不同临床情景下，卒中患者抗板治疗的剂量差异和策略，帮助临床医生做出更加精准的治疗决策。

01

高风险 TIA

病例 1. 发病 24 h 内的急性非心源性 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4）

患者男性，65 岁，因「发作性右侧肢体无力 18 小时」就诊，共发作 2 次，每次持续约 30 分钟，既往糖尿病、高血压病史，颅脑 MRI + MRA 未见异常，ABCD2 评分 6 分。诊断为短暂性脑缺血发作（高危）。

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分析：

该患为高风险 TIA，病情进展性加重的可能性大，可出现持续性右侧肢体无力、甚至右侧肢体完全瘫痪，目前症状未持续，应积极抗板治疗。

抗板策略：

①对于反复发作的 TIA，替罗非班泵注 24 小时，后改用阿司匹林肠溶片 0.1 g + 波立维 75 mg（需重叠 4～6 小时），双抗 21 天后改为单抗；

②阿司匹林肠溶片 0.1 g + 波立维 75 mg（首剂量给予负荷量，各 300 mg），双抗 21 天后改为单抗；

③如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛（首日负荷剂量 180 mg，之后每次 90 mg，每日 2 次）联合阿司匹林治疗 21 d，此后替格瑞洛单抗。

02

轻型 AIS

病例 2. 未静脉溶栓的轻型卒中患者 (NIHSS 评分 ≤ 3 分）

患者女性，56 岁，因「言语不清、右侧肢体无力 11 小时」入院。查体：构音障碍，右侧肢体肌力 5-级，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分 2 分（构音）。

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分析：

轻型卒中与 90 天内继发卒中的高风险（8～10% 的患者）相关，积极双抗治疗能显著降低 90 d 卒中复发风险。

抗板策略：

①阿司匹林肠溶片 0.1 g + 波立维 75 mg，双抗 21 天后改为单抗；

②如已完成 CYP2C19 基因检测，且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛（首日负荷剂量 180 mg，之后每次 90 mg，每日 2 次）联合阿司匹林治疗 21 d，此后替格瑞洛单抗。

03

合并颅内大动脉粥样硬化的 AIS 患者

病例 3. 患者女性，62 岁，因「左侧肢体活动不灵 1 天」入院。

查体：左侧肢体肌力 3 级，左侧巴氏征阳性。颅脑磁共振：右侧基底节区 DWI 高信号，MRA 示右侧大脑中动脉狭窄近闭塞。

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分析：

症状性颅内大动脉粥样硬化狭窄是缺血性卒中的主要原因，其复发风险超过 20%，高于普通缺血性卒中，积极双抗治疗能降低 90 天内再发风险。

抗板策略：

①发病 30 d 内伴症状性颅内动脉狭窄（狭窄率 70%～99%）的卒中，阿司匹林肠溶片 0.1 g + 波立维 75 mg，双抗 90 天后改为单抗长期二级预防；

②6 个月内的 TIA 或非致残性脑梗死或周围动脉栓塞患者，合并主动脉弓斑块（≥ 4 mm）时，双抗不超过 3 个月，之后氯吡格雷长期抗板治疗。

04

脑卒中行血管内支架成形术（PTAS）

病例 4. 患者 70 岁女性，因「左侧肢体活动不灵 2 天」入院。

既往高血压病史，颅脑 MRI 示右侧基底节区梗死，DSA 示右侧大脑中动脉重度狭窄，行血管内支架成形术。

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分析：

由于支架植入，导致血管内皮细胞的损伤，在内皮安全覆盖支架之前，血小板容易聚集在支架周围，导致血栓的形成。因此术后需积极抗板治疗，以减少血小板在支架周围的聚集，避免支架内血栓形成。

抗板策略：

术前负荷剂量双抗，术后持续双抗 1～6 个月。

05

合并动脉夹层的 AIS

病例 5. 患者 42 岁男性，因「运动后言语不清、右侧肢体无力」入院。

既往体检。颅脑 MRI 示左侧基底节区梗死，DSA 示左侧颈内动脉夹层。

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分析：

颈动脉夹层患者使用抗凝还是抗板治疗缺乏足够证据，当存在抗凝禁忌时，倾向抗板治疗。对于颈部动脉夹层复发、或有颈部动脉夹层家族史的颈部动脉夹层者，可考虑长期抗板治疗。

抗板策略：

通常维持抗板 3～6 个月。可单用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可用阿司匹林 + 氯吡格雷或阿司匹林 + 双嘧达莫。

06

烟雾病

病例 6. 患者男性，58 岁，因「头痛、右侧肢体活动不灵 16 小时」入院。

颅脑 MRI 示左侧大脑半球梗死，MRA 示双侧颈内动脉颅内段末端闭塞，DSA 考虑烟雾病。

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分析：

烟雾病患者长期大血管闭塞，继发血管区域改变及侧支循环多样化发育，同时存在脑梗死和脑出血的风险，故抗板治疗需谨慎，抗板药物可降低烟雾病缺血性卒中的复发率。

抗板策略：

阿司匹林肠溶片 0.1 g qd，若无法耐受阿司匹林或效果差，可改为波立维 75 mg qd。

07

合并抗磷脂综合征的 AIS

病例 7. 患者 48 岁女性，既往反复流产病史，因「左侧肢体乏力伴麻木 1 天」入院。

颅脑 MRI 示右侧基底节区新发脑梗死，MRA 示右侧颈内动脉起始段局部管腔狭窄、右侧大脑后动脉 P1 段局部管腔狭窄。

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分析：

抗磷脂综合征是一种由于抗磷脂抗体作用于血小板或者内皮细胞磷脂，引起血小板聚集，从而导致血管阻塞的综合征。孤立抗磷脂抗体阳性，但不符合抗磷脂综合征的 AIS 或 TIA 患者，也增加了血栓形成事件的机率，推荐使用抗血小板治疗降低卒中复发风险。

抗板策略：

阿司匹林肠溶片 0.1 g 或波立维 75 mg qd。

08

合并血小板减少症的 AIS

病例 8. 患者 65 岁男性，因「言语不能、右侧肢体活动不灵 2 天」入院。

颅脑 MRI 示左侧额颞叶、基底节区新发梗死。化验血常规：血小板 50 x 10⁹/L。

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分析：

我们需要深入了解患者血小板减少的具体原因，排除其他疾病引发的血小板减少。在选择治疗方案时，应根据患者的具体情况制定个性化的方案。

抗板策略：

①当血小板计数 < 100×10⁹/L 且 > 60×10⁹/L 时，低出血风险患者，可在严密观察下首选氯吡格雷联合阿司匹林，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗。

②如血小板计数在 60×10⁹/L～30×10⁹/L 之间，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗。

③ 如血小板计数 < 30×10⁹/L，建议停用所有抗血小板药物。

09

慢性肾脏病（CKD）患者

病例 9. 患者 78 岁男性，因「头晕、行走不稳 2 天」入院。

颅脑 MRI 示左侧小脑半球斑片状梗死，肾功能示尿素氮 15 mmol/L、肌酐 380 umol/L。

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分析：

使用阿司匹林的患者慢性肾功能衰竭风险增加 2.5 倍，且随着累积剂量增加而增高；对于重度肾功能不全的患者，替格瑞洛组的肾脏不良事件发生率明显高于氯吡格雷组；中度及以下肾功能损害患者应用氯吡格雷有明显受益，但是对于重度肾功能损害患者一般不再使用氯吡格雷。

抗板策略：

①轻中度肾功能不全（eGFR ≥ 60 至 < 90 mL/min），可选择阿司匹林、吲哚布芬、西洛他唑，可连用替格瑞洛或氯吡格雷；

②重度肾功能不全（eGFR < 30 mL/min）患者，应避免使用阿司匹林及替格瑞洛，可考虑吲哚布芬或西洛他唑，必要时联合氯吡格雷。

10

出血高风险患者

病例 10. 患者 60 岁女性，因「言语不清、右侧肢体活动不灵 1 天」入院，

颅脑 MRI 示左侧额颞叶梗死灶，MRA 示左侧大脑中动脉狭窄，化验血红蛋白 86 g/L，粪便潜血 +。

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分析：

该患考虑脑梗死合并消化道出血，存在出血高风险。阿司匹林和吲哚布芬都是通过抑制环氧化酶合成而抑制血栓素 A2 生成，从而发挥抑制血小板聚集的作用。

吲哚布芬对环氧合酶的抑制作用是可逆的，可能导致其消化道不良反应较小，出血风险也较小。吲哚布芬对血小板的抑制时间短，停药后凝血功能恢复快，血小板功能在停药后 24 小时内恢复，出血风险低于阿司匹林。

抗板策略：

吲哚布芬片首剂量 0.2 g（负荷量），后 0.1 g bid。

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园神经时间

策划：sheldon｜投稿：wangyue5@dxy.cn

参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南 2023[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(6): 523-559.

[2] 刘丽萍, 周宏宇, 段婉莹, 等. 中国脑血管病临床管理指南 (第 2 版)(节选)—— 第 4 章缺血性脑血管病临床管理推荐意见 [J]. 中国卒中杂志,2023,18(8):910-933.

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