商保创新药目录靴子落地：价格“谈判”改“协商”，医保局算不算“向后了一步”？

特约作者 / 何京蔚

记者 / 李琳

7月1日，业界期盼许久的两份重磅文件，终于发布亮相。

上午，国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。

下午，《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格协商的基本流程，但仍未确定具体细则。

无论如何，被热议大半年、备受瞩目的丙类目录，最终以“商业健康保险创新药品目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣落地，国家医保局同步明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。

至此，此前业界多次披露和猜测的关于商保创新药目录的部分信息，得以确认：不仅与国谈同步进行，药企还可采取“双轨申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或纳入商业保险创新药目录，也可同时申报双目录。

而确认之外，还有一些较大的变化和政策的含蓄演变，一改市场此前预期。

变化主要集中在关于价格谈判、保司参与、政策落地等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新药目录会进行药品价格谈判？保司是否参与谈判？保司是否会被要求落地执行商保创新药目录？

关于这三个问题，昨日两份文件与新闻发布会上国家医保局相关人员回应媒体，国家医保局释出明确信号——

第一，将通过“协商”确定商保创新药目录内药品结算价，一改此前价格“谈判”的表述。第二，保司是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

于市场而言，无论预期内或外，一场“新游戏”要开始了。

图：关于商业健康保险创新药品目录（曾用名“商业健康保险药品目录”、“丙类目录”）的政策表述演变（制图：何京蔚）

价格“谈判”变“协商”，保司拥有决策权：

医保局算不算后退了一步？

7月1日发布的《若干措施》明确，将通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。

“协商”二字的出现，让业界热议的“纳入商保创新药目录的药品究竟是否谈价”的疑问一时间烟消云散。

不同于以往常见的“共同制定”等表述，国家医保局进一步明确了保司的“决策性”地位。

目前可以明确，国家医保局期待作为支付方的商业保险公司，能在商保创新药目录的制定中扮演重要角色。国家医保局医药管理司司长黄心宇指出：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。”

昨天下午发布的《工作方案》也同步指出，经过药学、临床、药物经济学等专家评审形成的“拟调入商保创新药目录的药品名单”，将提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。

多位保司界人士认为，价格从“谈判”变“协商”，国家医保局像是“后退了一步”。

但国家医保局相关司局负责人，在昨日发布会后回应媒体表示，“要保司来决策，由商保公司决定使用，是因为这毕竟是一个商业行为，政府和市场是有边界的。”从这句话看来，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习后，一种适应当下发展的选择。

而价格的“协商”与“谈判”有何区别？毕竟，在今年2月流传的《关于完善药品价格形成机制（征求意见稿）》中，的确计划通过“谈判”确定创新药纳入目录的合理价格。

根据《工作方案》显示，参与价格协商的商保创新药品将由专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。

但是，关乎市场进一步关心的“价格如何协商”，目前也还存在一些不确定性。

根据《工作方案》，当下的表述为协商规则、具体协议条款将在“征求相关方意见后另行确定”。价格协商细则仍不明晰，相关司局负责人在答记者问时也透露称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会有区别。”

所谓“医保和商保的强度”不一样，市场认为，或许指向商保创新药目录中药品的降价幅度较小。相关负责人明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买商保的人数还并不多，如果因为这一部分人对整个市场的价格产生特别大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。”

根据目前已知的确定性信息，通过商保创新药目录的制定，入选商保创新药目录的药品，理论上将形成统一的“协商价”。

接受媒体提问时，相关负责人还明确，即使是价格协商，“我们也会尽力组织协调”，不会让不同的保司面对药品时有不同价格，“我们一起去做这件事，对保司、对整个商业健康保险的发展都是更有利的。”

一位熟悉医保工作的资深人士张真（化名）分析认为：“如果要进行价格协商，前提是形成一个测算价格。对于申报目录的药品，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来以后，再由保司、医保局代表跟药企进行价格协商。”

国家医保局相关负责人也直言：“商保创新药目录的药物经济学测算是有一套标准的，但在现有的评价体系中，这套标准要做到完全量化是不可能现实的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。”

此外，“商保创新药目录约束性有多强”是市场长久以来关心的另一重点。

而在最新的《若干措施》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录，而非强制性的政策。

对此，国家医保局相关司局负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策的边界”。

他说：“我们现在用的描述是‘推荐’，写得很明确，并没有说是强制的政策。因为不同的商保产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择也不同）。因为这确实是市场行为，市场和政策是有边界的。”

商保创新药目录，是不是在“以政策换价”？

在“价格协商”这一敏感词背后，还有一个有趣的点：它并非是以国谈药“以量换价”的相似逻辑推进，而更像一次“以政策换价”的尝试。

张真向我们抛出这样的认知和分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有二：

一方面，商保的“量”很小，目前购买商保的人群仍然非常有限，即便是医保部门全力支持的惠民保，也已经度过了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保的水平。另一方面，商保的“量”不确定，能基于创新药目录设计或升级的保险产品处于初步发展阶段，未来放量几何仍是未知数。

基于此，张真分析认为，商保创新药目录药品降价的空间，不仅来自于未来药品在商保支付渠道的放量，更多的是进入创新药目录后，药企可以获得医保提供的政策红利。

“实际上，降价的关键可能不是保司能给药企什么样的承诺，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上也明确指出，“对于商保创新药目录药品，将给予‘三除外’的支持——不纳入基本医保的自费率指标，不纳入集采中选可替代药品的检测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。”

集采、自费和DRG/DIP结算同时为商保创新药目录“松绑”，在医保局的设想中，未来商保创新药目录的药品跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了目录内创新药进院的难度。

而对于保司来说，参与商保创新药目录的制定有何吸引力？黄心宇在会上表示，国家医保局主要在数据、结算和监管等方面为保司提供政策支持。

第一，在确保数据安全和保护隐私的基础上，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持开发更多商业健康保险的产品。第二，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据，让购买相应商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。

不过，一直以来，保司对待商保创新药目录的态度略显暧昧，亦有多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。

时至今日，所谓“价格协商”的规则仍未落定，还需医保局与“征求相关方意见后另行确定”。