73 岁「无痛取卵」、86 岁「试管内受精」？国家医保局通报

今日，国家医疗保障局官网发文披露几起因异常数据引发医保基金飞行检查的案例。

图片来源：国家医疗保障局官网

案例 1：神秘未知医生大量开药

异常数据：某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平 200 余倍。

经医保飞检发现，开方量异常是由于未填写开单医生，数据中被填充为「未知」。数据上传国家医保信息平台后，该院多位「未知」医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报警。

飞检组向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。

案例 2：高龄老人开展辅助生殖

异常数据：某医院为 73 岁老人开展「无痛取卵」，另一医院则为 86 岁老人开展「试管内受精」。

图片来源：国家医疗保障局官网

核实发现，73 岁老人本为开展「无痛胃肠镜」，但医生在填写诊断时仅输入「无痛」二字，在下拉选项中误选「无痛取卵」。

86 岁老人所患疾病本为「肾功能衰竭」，由于首字母「SGNSJ」与「试管内受精」相同，医生在填写诊断时仅输入首字母，又未仔细查看下拉选项，导致错误发生。

案例 3：男性患者使用宫腔镜

异常数据：某医院百余名男性患者出现「宫腔镜使用费」项目结算记录。

检查发现，医院在录入「输尿管镜」服务项目时，误将「输尿管镜」的本地编码与「宫腔镜」本地编码混淆。

图片来源：国家医疗保障局官网

需要说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，相关收费也符合标准。医保基金飞检组核查确认医保基金未受损失，要求医院立即整改技术问题。

案例 4：一分钟内批量开方

异常数据：某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方。

检查发现，某医药代表收敛数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊。该医生明知其冒名就医，仍长期配合为其开具诊断为糖尿病、二甲双胍用药疗效不佳、建议使用司美格鲁肽的门诊复诊处方。医药代表随后前往某定点零售药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液。

医院已对该医生作出暂停延聘程序、待岗培训和扣罚个人绩效等措施，涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。

信息来源：国家医疗保障局官网

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