给脑梗死患者开「吲哚布芬」，错在哪？一文解析神经科 8 个不合理用药案例

神经内科疾病病因不明、症状复杂，因此合理用药对治疗很关键，能确保安全和疗效。而现实中，不合理用药时有发生，轻则让病情不好转，重则可能致命。本文分析神经内科 8 个常见不合理用药案例，提醒大家注意合理用药。

案例 1

患者女，76 岁；

临床诊断：高血压 3 级（极高危）；缺血性脑卒中；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

拉西地平片 4 mg bid 口服；

分析：拉西地平片用法用量不适宜。

1）给药频次不适宜：拉西地平片属于长效降压药物，其半衰期可达 12～15 h，降压作用强而持久，每日给药一次即可；

2）给药剂量不适宜：拉西地平片每日最大剂量为 6 mg，而该患者单日给药 8 mg。建议：拉西地平每日一次给药，最大剂量 6 mg，如果血压不能达标，可考虑联用另一种降压药，如利尿剂，或者换用降压药复方制剂。

案例 2

患者男，65 岁；

临床诊断：缺血性脑卒中；高血压 2 级；痛风；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

拉西地平片 4 mg qd 口服，

苯溴马隆片 50 mg qd 口服；

分析：阿司匹林给药禁忌。

阿司匹林因能升高血尿酸增加痛风风险，因而禁用于痛风患者。建议将阿司匹林换为氯吡格雷或吲哚布芬片或西洛他唑^[1]。

案例 3

患者男，45 岁；

临床诊断：大面积脑梗死；继发性癫痫发作；肝功能异常；

处方：左乙拉西坦注射液 500 mg 静点，每日 2 次；

丙戊酸钠缓释片 0.5 g 鼻饲，每日 2 次；

分析：丙戊酸钠缓释片选药不合理、用法用量不合理。

丙戊酸钠缓释片的常见不良反应为肝损害，患者肝功能不全时应谨慎选用该药；

其次，它属于缓释剂型，只能整粒吞服，不能碾碎鼻饲，否则会破坏其缓释效果，同时缓释片价格一般高于普通片，经济性略差。

综上，建议使用丙戊酸钠普通片鼻饲。

案例 4

患者女，72 岁；

临床诊断：脑梗死；2 型糖尿病；高血压 3 级（极高危）；

处方：吲哚布芬片 0.1 g bid 口服，

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服，

氯沙坦钾片 50 mg qd 口服，

阿托伐他汀钙 20 mg qd 口服，

二甲双胍片 0.5 g bid 口服；

分析：吲哚布芬选药不合理。

目前国内外指南对于缺血性脑卒中抗板治疗仍首推阿司匹林和氯吡格雷，阿司匹林仍是缺血性脑卒中二级预防的「金标准」，目前没有证据表明吲哚布芬作用优于阿司匹林。

综上，推荐首选阿司匹林联用氯吡格雷，在阿司匹林不耐受的患者可考虑使用吲哚布芬^[2]。

案例 5

患者女，69 岁；

诊断：脑梗死恢复期；偏瘫；高血压 2 级；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

氯沙坦钾片 50 mg qd 口服，

阿托伐他汀钙 20 mg qd 口服，

倍他司汀注射液 20 mg qd 静点，

氢溴酸加兰他敏注射液 2.5 mg qd 皮下注射；

分析：倍他司汀注射液和氢溴酸加兰他敏注射液无指征使用。

倍他司汀为组胺 H1 受体激动剂，其注射剂型在我国获批适应症为：可用于内耳眩晕症，亦可用于脑动脉硬化、缺血性脑血管疾病及高血压所致体位性眩晕、耳鸣。

该患者并没有眩晕、耳鸣等症状，使用该药没有依据。临床医生需要知道的是，该药口服片剂的获批适应症和注射剂型比有所不同，即「主要用于美尼尔综合征，血管性头痛及脑动脉硬化，并可用于治疗急性缺血性脑血管疾病，如脑血栓、脑栓塞、一过性脑供血不足等；高血压所致直立性眩晕、耳鸣等亦有效。」

所以该案例中的患者如选用倍他司汀片剂可能合理，但注射剂型就属于超说明书使用，需要在医院进行超说明书备案。

氢溴酸加兰他敏注射液获批适应症为「用于重症肌无力、脊髓灰质炎后遗症、由于神经系统的疾病或外伤引起的感觉及运动障碍、多发性神经炎及脊髓神经炎及拮抗氯化筒箭毒碱及类似药物的非去极化肌松作用。」

虽然提到了神经系统疾病引起的感觉及运动障碍，但该药用于脑梗死后相关运动感觉障碍治疗的循证证据缺乏，也没有相关指南或共识推荐，临床主要将其用于治疗良性记忆障碍、阿尔茨海默病型痴呆、重症肌无力的治疗。所以为该患者处方该药没有依据。

案例 6

患者男，65 岁；

临床诊断：急性缺血性脑卒中；高血压 3 级（极高危），

患者发病 8 h 入院，NIHSS 评分 ≤ 3 分；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 口服，

瑞舒伐他汀片 20 mg qd 口服；

分析：硫酸氢氯吡格雷片未给予负荷剂量；

患者发病在 24 h 内，硫酸氢氯吡格雷片首次应给予负荷剂量 300 mg。研究表明，氯吡格雷首剂 300 mg 后每天 75 mg 的用法可以起到快速抗血小板的作用，300 mg 的首日剂量可使抗血小板聚集作用在 5 h 内达到 80%，而不给负荷剂量的抗血小板聚集作用在 24 h 时只有 22%^[3]。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》推荐^[4]：对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS ≤ 3 分）或高风险 TIA（ABCD2 评分 ≥ 4 分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75 mg）联合阿司匹林（75～100 mg）双联抗血小板治疗 21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg 和阿司匹林 75 mg～300 mg）, 后改为单药抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

案例 7

患者男，52 岁；

临床诊断：缺血性卒中；高脂血症；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

阿托伐他汀钙片 20 mg qd 口服，

血脂康胶囊 0.6 g bid 口服；

分析：血脂康和阿托伐他汀钙重复用药；

血脂康主要成分为无晶型结构的洛伐他汀等 13 种同系物，每粒血脂康胶囊中洛伐他汀含量为 2.5 mg，日治疗剂量（1200 mg）中含有 10 mg 洛伐他汀^[5]。两者联用属于重复用药，建议停用血脂康胶囊。

案例 8

患者男，67 岁；

临床诊断：缺血性卒中；2 型糖尿病；高脂血症；肾功能不全；

处方：阿司匹林肠溶片 100 mg qd 口服，

瑞舒伐他汀钙片 10 mg qd 口服，

瑞格列奈片 0.5 mg tid 口服；

分析：瑞舒伐他汀钙给药禁用于肾功能严重不全患者；

建议换为阿托伐他汀钙片 10 mg qd 口服，因为肾功能不全不影响阿托伐他汀钙的血浆浓度，因此肾功能不全患者无需调整剂量。但肾功能不全是肌病和横纹肌溶解的风险因素，患者需要加强监测。

作者｜韩国将 王艳群

参考文献：

1. 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国卒中学会, 国际血管联盟中国分部. 常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):241-250.

2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南 2023[J]. 中华神经科杂志,2024,57(6):523-559

3.Savcic M, Hauert J, Bachmann F, et al. Clopidogrel loading dose regimens: kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost. 1999;25 Suppl 2:15-9.

4. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022[J]. 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110

5. 中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会, 血脂康 (胶囊) 临床应用中国专家共识组. 血脂康 (胶囊) 临床应用中国专家共识 (2017 修订版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(2):97-100