致死致残率超85%！中国院士团队最新研究，或改写全球指南

本文作者：丁二丫

「4.5 小时内溶栓」，是卒中治疗领域长期以来的共识。

不过，4.5 小时转瞬即逝，从发病到识别、转运，稍有耽搁就可能让患者错过这个「黄金时间窗」。因此，如何安全有效地延长溶栓时间窗，一直是卒中治疗领域的研究重点。

2024 年，由中国卒中学会编写的《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南 2024》更新，基于首都医科大学附属北京天坛医院王拥军院士团队的 TRACE-III 研究证据，率先提出：特定条件下，缺血性卒中患者的溶栓时间窗，可以延长至 24 小时。

而对于基底动脉闭塞这一高致残性卒中类型，此前只有 2024 年欧洲 ESO/ESMINT 指南，基于专家共识推荐这类卒中的晚时间窗溶栓。[20]一些指南也已经关注到了相关证据的缺失。

在近期的 2026 年国际卒中大会（ISC）上，王拥军院士团队发布了 TRACE-5 研究的最新亚组数据。TRACE-5 研究首次证实，对于基底动脉闭塞性卒中，溶栓时间窗也能安全有效地拓宽到 24 小时。[3]TRACE-5 的主结果数据也在同日登上顶刊《柳叶刀》。

丁香园特邀 论文第一作者、北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任熊云云 共同解读。

延长至 24 小时，中国团队首次证实

基底动脉闭塞是一种较为罕见的大血管闭塞，在急性缺血性卒中中仅占 1%左右。发生率不高，但危害很大。基底动脉是供应脑干、中脑、丘脑、小脑等关键结构的主干大血管，因此一旦发生闭塞，自然病程十分凶险。据报道，如果未能有效再通，基底动脉闭塞的致死率可超过 85%。

基底动脉闭塞引起的 (A) 小脑、脑桥梗死；(B) 中脑、小脑梗死 

对于类似这样的大血管闭塞型卒中，血管内机械取栓是目前最有效的再通治疗方式之一。多项研究表明，发病后 24 小时内进行机械取栓，可以带来明确的临床获益。

然而，取栓并不是个简单的操作，不仅需要专业的神经介入团队和设备，还需要完整的卒中绿色通道和影像技术的支持。目前全球血管内机械取栓的普及率中位数只有 2.79%，2023 年国内有符合取栓条件的卒中患者中，只有 7.1% 人进行了取栓。

相比之下，静脉溶栓治疗的门槛就低了很多，只需要通过外周静脉给药，尤其是新一代溶栓药「打一针就完事」，甚至不需要使用输液泵，在最基层的医疗机构、甚至转运途中都能操作。

不过，过去通常认为，只有发病后 4.5 小时内进行静脉溶栓才是安全的。TRACE-5 研究想要回答的问题便是：对于基底动脉闭塞造成的卒中，是否能安全有效地将溶栓的时间窗从 4.5 小时延长到 24 小时呢？

TRACE-5 是一个前瞻性、开放标签、盲终点的 3 期 RCT。研究团队从国内 66 个卒中中心招募了 452 名发病 24 小时内的基底动脉闭塞患者，随机分入试验组和对照组。试验组患者在随机化后立即接受单次推注替奈普酶治疗，而对照组患者则接受标准治疗，其中可包括发病 4.5 小时内阿替普酶治疗，抗凝或抗血小板治疗。两组患者均可接受机械取栓。

研究用改良 Rankin 量表（mRS 评分）来评估患者的残疾程度。在治疗后 90 天，试验组中有 38% 的患者（83 人） mRS 评分达到 0～1（无残疾）或回到发病前的评分值，而对照组中只有 29% 的患者（66 人）达到这一标准，试验组的无残疾率是对照组的 1.5 倍（95% CI 1.09～2.08，p=0.014）。

过往对于延长溶栓时间窗的担忧其实是在于出血：溶栓治疗本就伴随着出血风险，而随着卒中发病时间的推移，可挽救的脑组织在减少，因此在延长的时间窗进行溶栓，血管再通的收益未必能超过出血的风险。

在 TRACE-5 研究中，随机化分组后 36 小时内，试验组有 2% 的患者（4 人）发生了症状性颅内出血，在对照组中则有 3% 的患者（7 人）出现，两组的症状性颅内出血率没有统计学差异（p=0.39）。

总的来说，TRACE-5 研究有力地证明了，对于急性基底动脉闭塞的卒中患者而言，在延长时间窗（发病后 24 小时内）使用替奈普酶静脉溶栓是安全且有效的。

无需复杂评估，基层也能延长时间窗

其实早在 2024 年发布的 TRACE-III 研究中，溶栓时间窗延长到 24 小时的安全性和有效性就得到了初步证明。

从 TRACE-III 到 TRACE-5，最主要的差异是 2 点：

●TRACE-III 关注前循环闭塞，而 TRACE-5 则关注后循环闭塞；

●TRACE-III 采用了「灌注成像证明有可挽救脑组织」作为入组条件之一，而 TRACE-5 则并没有这个要求。

在基于 TRACE-III 及其它研究证据更新的《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南 2024》中，前循环大血管闭塞、灌注成像不匹配，都是延长溶栓时间窗到 24 小时的必要条件。

灌注成像是一类用于评价组织血流动力学状态的功能性影像技术，常用的包括 CT 灌注成像（CTP）、灌注加权成像（PWI）等。灌注成像可以量化脑组织的血流情况，在卒中领域常用于判断「可挽救脑组织」与梗死核心等关键指标。

但灌注成像并不是一个在所有医疗机构都能常规开展的技术。2021 年美国的一项研究显示，急性缺血性卒中病例中有 69% 都是在没有 CTP 的医院中就诊的，全部病例中只有 3% 接受了 CTP 检查。

也就是说，如果基底动脉闭塞的溶栓时间窗延长能够不依赖灌注成像筛选，那么这将会是一个「基层也能参考」的治疗方案。

不过，TRACE-5 能够「不依赖灌注成像」，和基底动脉闭塞这一卒中亚型的特殊性有很大关系。

基底动脉闭塞的自然病程非常凶险，致死率和致残率都远高于前循环闭塞。这便意味着，基底动脉闭塞治疗的风险-收益平衡点，和更常见的前循环大血管闭塞完全不同。

另外，目前多数 CTP 算法是都基于前循环进行验证和优化的。而基底动脉所属的后循环区域，血流网络比前循环更小更复杂，这使得现有的灌注成像技术对后循环闭塞并不友好。

到目前为止，在 TRACE-III 和其它涉及前循环闭塞延长溶栓时间窗的研究中，「灌注成像证明存在可挽救脑组织」都是必要条件。对于这类卒中的晚时间窗溶栓，是否能有可及性更高的影像技术协助临床决策，还需要更多的研究来证明。

溶栓的未来：超越 24 小时？

在本次国际卒中大会上，王拥军院士团队还公布了另一项重磅研究的结果。

TNK-PLUS 研究，是一项多中心、前瞻性、开放标签、盲终点的 3 期 RCT，目的是回答机械取栓的桥接问题——对于发病 4.5～24 小时的大脑中动脉闭塞的患者，是直接取栓好，还是取栓前先用替奈普酶桥接好？

结果显示，在治疗后 90 天，桥接组和直接取栓组 mRS 评分 0～2 分的患者比例没有统计学差异，并且，两组在治疗 36 小时内症状性颅内出血的发生率（5.1% 和 2.6%）、治疗后 90 天死亡率（12.7% 和14.2%）方面也没有显著差异。

另外，除了已经公布结果的 TRACE-III 和 TRACE-5 研究，王拥军院士团队还在超 24 小时时间窗内，开展了前循环大血管闭塞静脉溶栓 TRACE-BEYOND 研究。

与此同时，国内外许多研究团队，也都在为回答「延长时间窗」问题作出努力。「未来，这些研究成果，会为静脉溶栓治疗领域带来新的突破和希望。」

致谢：本文经 北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任 熊云云 专业审核

策划：丁二丫｜监制：islay

题图来源：北京天坛医院