2011年02月15日 15:50
来源：羊城晚报 作者：陈辉

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他山之石

国外医生

这样写病历

听到医生们对病历书写这么多抱怨，那国外的医生们又是如何写病历的？

一位三甲医院的负责人曾到新加坡考察过。据他介绍，新加坡的医院有专门的辅助人员帮助医生写病历，医生只需要记录一些重要的、关键的病人信息，然后将记录纸交给专人，由后者负责将病历整理补充为完整的文字资料。

一位在美国有过从医经历的医生这样描述美国医生是如何记录病历的。“患者就诊，医师花时间和病人讨论病情，包括病史。医师给患者做体检，也可能做一些实验室或放射科检查。然后，做出诊断或区别诊断，最后，给病人拟定一个治疗计划，而且要向患者解释，即知情同意。等患者离开诊室，医师使用一台录音设备，记录患者这次的就诊信息。这些医疗信息，可以录入一个手持录音机或一台接入中心服务器的常规电话。医学听录员评估医生的这一录音报告，然后，通过听写，将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。这样的医疗记录就成为一份具有法律效力的医疗文件。等下一次患者再来就诊，医师就会把医疗记录或整个病历要过来，那上面已经包含了患者过去的就诊记录……”

一位媒体工作者在法国生活多年，他去当地医院看病时，看到医生的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名，仅此而已。他还了解到，法国医生写病历都不能超过3分钟。简化写病历的过程，是为了鼓励医生充分与患者进行交流，详尽了解患者的症状，而不是把医生宝贵的时间浪费在低头书写病历上。对于重病的病人，大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系，详细了解病人的病史，还会就某些细节进行沟通，一般不依赖病历。