李玲 北京大学经济学教授

医院改革首先要明确的问题是，我们需要什么样的医院？判断医疗服务体系或者医院好坏的标准是什么？好的标准才能产生合理的激励，使医院的行为不被扭曲。

为了说清问题，我们先来看看好医院的判断标准“不是什么”。

“医疗资源丰富”是不是好的标准？

如果我们只看过《经济学原理》，往往就认为，“看病贵”是源于医疗资源供不应求，因此解决的办法就是多办医院。我经常在乘坐出租车的时候向司机师傅请教一些问题，比如这个问题，我曾不止一次问过。有的司机师傅回答十分精辟：“医院多了少了都不好，少了吧，有病没处看，多了吧，那就说明这个地方的老百姓爱生病，也不好”。医疗和一般商品不同，一般商品供应充足有时甚至过剩才是好事，但医疗资源多了，麻烦必然也来了，甚至成为灾难。这就是为什么最自由、最市场经济的美国，每年却要通过国家计划的形式限制医学院招生人数。美国上世纪60年代不小心外科医生培养多了，结果后来发现心脏手术剧增，因为心脏手术挣钱，再后来发现30%的手术是医学上不必要的；中国的抗生素供给可谓十分充足，不断换代升级，带来的问题是人群的耐药性迅速增加，这其实是全民族的健康素质下降，从长远来看，甚至是国家安全的隐患。医疗服务是从疾病衍生出来的，过度的医疗服务是浪费。没有医疗资源是不行的，但如果把“医疗资源丰富”作为标准，那就会激励过多的资源进入。一般来说，资源过剩了，市场会重新调节到均衡的状态，但是医疗领域出现的现象是有多少医生和多少床位，就会有多少的病人。资源越丰富，创造出来的医疗需求也越多，资源浪费就越多。中国目前医疗资源的丰富程度已经排到世界第69位，总体上不存在不足的问题，我国的问题更主要出在资源配置上。

“医院的经营效率”是不是好的标准？

如果医生整日无所事事、喝茶聊天，那肯定不行，是必然要改的，但这显然不是我们面临的问题。我们要为医生说句公道话话，之所以现在医生感到非常辛苦，却还是民怨沸腾，问题还是出在机制上。如果把“医院的经营效率”作为标准，像衡量企业的效率那样，以医院的工作量大小、盈利能力高低作为衡量医院的标准，那么医院就会以盈利为目的，而不会主动控制总费用，医院收入的不断增加，但患者的负担也不断增加。当下一些医院改革的药方——如股份制、引入战略投资者、加大医院竞争等，恰恰是着眼于提高医院的盈收盈利能力，而“你们今年收入多少”，也是不少医院院长在一起攀比的对象。

“医院的高、精、尖”是不是好的标准？

显然，医疗技术需要提高，医学科研需要创新，但是医疗必须有序，医院必须分层，才能构建一个完整的医疗服务体系。如果把“高精尖”作为标准，在没有强制转诊机制的情况下，各级各类医院都会追求高精尖，那就实现不了“低成本”。我国医疗资源已经过度集中于高端，当下不少大型医院，趁着医改的东风，要继续扩大规模提高档次，这并非医改的主要目标。

“多元办医”是不是好的标准？

世界卫生组织会定期发布全球各国的医疗体系排名，这个体系中有几十个指标，唯独没有“多元办医”这个在我国很热门的指标。从现实数据上看，大国中健康水平最高、医疗成本较低的英国，搞得也不是“多元办医”，而是“一元办医”。

那么，从解决“看病贵、看病难”问题，促进人民健康的目标出发，好医院的衡量标准是什么呢？我觉得至少以下几条是必须的：

第一条是公平性。

所谓公平性，是指整个医疗体系的资源布局、服务内容和成本，能够确保全体人民都能获得安全、可及而又付得起的医疗服务。高端资源过度发展，必然会损害大部分人享受普通医疗服务的权力。是让10个顶尖的医生去为1个富人治疗无关生命的富贵病，还是让这10个医生为1000个穷人治疗关乎生命的疑难杂症，这是社会价值观的重大选择。获得医疗服务是商品交易还是人的基本权利，这是医改争论背后最根本的命题。不仅在我国如此，美国当下如火如荼的医改争论也是如此。

第二条是宏观效率。

所谓宏观效率，是指“以尽可能小的成本生产尽可能多的健康”。效率者，少花钱多办事也。医疗本质上是一种“修理品”，无非是修理人而已。修车、修相机的朋友都有经验，修东西和买东西不一样，买东西的时候，东西还不是自己的，可以放心挑选、砍价，不买也没损失；而修理东西的时候，这东西已经是自己的，修不好自己要承担损失，所以商家往往告诉你，这也要换，那也要换。但是凡是修东西的顾客都希望，尽量少花钱把东西修好，而不是“提供尽可能多的修理服务”。这个规律，在医疗这里也是成立的。从宏观效率的观点，就可以解释，为什么医院的服务档次不是越高越好，盈利能力不是越强越好。因为医疗服务这种“修理品”，它的盈利就是社会的成本。正像我们不能说修汽车修得越多，汽车业就越发达，是一个道理。改善人民健康才是医疗卫生事业的使命，而不是提供多少医疗服务。

顺便提一下，如何才能实现“宏观效率”？三条路。一是预防为主，少得病自然是节约成本最有效的办法，但是预防做好了就会减少医院的收入，所以要有配套措施；二是适宜技术，在同样的治疗效果下，尽量用便宜的药、便宜的治疗方案，是“性价比”最高而不是治疗手段越高精尖越好。昨天有网友留言说，医院“小病大治、大病往死了治”便是与此背道而驰的。当然，这个问题涉及举证倒置等因素，需要另外单说；三是医疗体系要分层次，有序就医，三级医院的固定成本比二级医院高一倍多，如果大病小病都去三级医院看，必然会有损于宏观效率。因而，各级医院之间不应当是同质的竞争关系，而应该是有序转诊、分流和合作的关系。

最后，衡量医院好坏，还有一个最根本的标准，那就是能否按照医学规律来行事。说到底，医学是科学。生什么病该吃什么药、该做什么手术、该去什么医院的选择，和“饿了吃什么饭、寂寞了看什么电影”这种选择是不一样的，医疗资源的配置应该以科学为基础，而不是以消费者的选择为基础。美国医学院校里把“No harm(没有伤害)”作为医学的最高准则，医学教科书上也有“能吃药就不打针、能打针就不输液”的教训，然而，这些规律在中国的许多医院中都没有得到贯彻。还要强调一句，这主要不能怪医生，而是长期扭曲的机制，使得医院和医生的行为不仅不符合患者的最优利益，甚至也违背了医学的基本底线。从这个意义上说，医院改革事不宜迟。

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