24日，全国人大常委会进行医改专题询问，有委员指出我国医保存在制度分设、城乡分割、管理分离等问题。

目前，我国医保体系处于三分天下的格局。职工、居民医保由社保管，新农合由卫生管，医疗救助则由民政管。正如询问所指出的，医保城乡分割造成了重复参保、重复补贴、重复建设等诸多问题，促进实现医保城乡统筹迫在眉睫。

可以从两个视角来观察这个问题。

从制度层面看，医保城乡分割某种程度上是城乡二元制的产物。我国经济发展水平和医疗消费水平在城乡、地区间严重不平衡，因此在医保制度上必然反映为多元化的安排。同时，由于门诊保障、权益接续等重大体制建设尚未定型，也决定了医保制度融合难以一蹴而就。

从管理层面看，解决管理分离，则相对容易解决。目前，我国存在着“大卫生”还是“大社保”，即是由卫生部门还是社保部门管理医保的方向选择。对此医改文件并未给予明确。

在理论界，“大卫生”还是“大社保”之争颇为激烈，但其中掺杂着不少利益狭见。决策和理论的不确定，直接导致了地方实践兵分两路。

实际上，无论是卫生管还是社保管，均各有利弊。中国走哪一条路，关键要看在国情条件下，何种管理体制更能实现管理权、责的统一。

“大卫生”的问题是容易在医疗服务垄断的基础上形成新垄断，难以形成对医疗服务的有效制约。我国公立医院占了90%以上的医疗资源，卫生部门和公立医院又属于父子关系。试问，倘若实施“大卫生”，服务供给和资金供给垄断于一家之手，如何确保医保基金是供养人民而不是供养医院？放眼看，世界上由卫生部门管理医保之国颇多，但一个基本事实是，这些国家的绝大部分医院属于民办，卫生部门并不直接管理医院。

相较而言，“大社保”体现了医疗服务和医疗保障的两权分立，有利于形成医疗供方和需方的均衡竞争。“大社保”代表参保人利益筹集资金，与医疗供方进行服务和价格谈判，力争团购到物美价廉的医药服务。在很多国家，正是医保协会和医生协会之间的谈判、斗争、妥协，方才铸就了先进医疗保障的权责基石。更深入而言，即使我国实施“大社保”，也应根据国情逐步引入社会力量参与服务，以避免官办体制的垄断和低效率。

医保城乡统筹需要提速，未来医保的管理权限究竟将花落谁家？考验着决策者的智慧。□陈皮(人民大学社保研究中心研究员)

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