耶鲁大学公共卫生学院院长Paul Cleary：全球医疗改革面临挑战与机遇(凤凰网健康)

耶鲁大学公共卫生学院院长Paul Cleary教授表示，中国的卫生部长提到了五大目标，其中提到了管理和筹资的改革项目，这就是公立医院的改革。这也是（程都）部长提到的。以下为Paul Cleary教授发言全文：

编者按：Paul Cleary教授：耶鲁大学公共卫生学院院长，在研究方面非常活跃，同时也发表了300多篇学术论文，并为一些书籍纂写章节。他的发言主题是《全球医疗改革：挑战与机遇》

Paul  Cleary：非常感谢，我要在这里感谢我的同事邀请我过来，也给我这个机会。其实，我对上海有一种特殊的感情，这是我第二次到上海来。1930年的时候，我父亲到这里来，他是一位商人。还给在美国他爱的女士发了电报，说你嫁给我吧。然后，他们就在这里结婚，到抗日战争之前才回去。我还有一个妹妹，出生在这里，我尽管没有在上海生活过，但是我对这里有非常特殊的感觉，没有上海，没有这样的浪漫，我想也不会有我了。

中国和美国真的花了非常多的时间和精力非常希望改变医疗制度，我主要侧重管理方面的一些变化。今天我要传递的主要信息，是我们从对个人的管理转为对更多体系的管理。这对我们成功与否是非常关键的。传统的模式，我们会侧重于个人。刚才嘉宾也谈到了医生会带来感染，如果增加感染我们就会和医生、护士沟通，觉得这是某个个人犯的错误。有时候我们侧重于技术，比如心血管手术方面的技术，我们是否需要什么新的技术做这种手术？有的时候我们侧重的是单个的疾病，比如我们出现了糖尿病的治疗副作用，我们就要想有什么新的、其他的解决方案。现在我们要更多侧重于体系的管理。说到质量，我们可以由各种不同方面的质量改进。到底有什么样的工具提升我们的质量呢？我这里列了很多的内容，有些方面我们做得也不是非常的成功。在美国几十年来我们一直非常努力，但还是有些失败的地方。

先说一下培训，我们希望有接受良好培训的医生。如果要改进，需要改进教育和培训。在美国有一份非常好的报告，是关于继续医疗教育方面的调查。但是跟质量、卓越没有任何关系。现在，我们又有了一个新的项目，是维护的认证体系。也就是说你做医生做了10年，可能需要重新需要这样的认证，我觉得这是非常好的体系，可以让我们在基础的标准上有更进一步的提高。还有是反馈，前面我提到病人可能在医院里面遭受感染，在美国每个星期都要给医生开会，告诉医生出现哪些问题。现在我们有一个全国质量体系，我们会给医院和诊所一些反馈意见，告诉他们做的怎么样。听上去是一个非常不错的想法，但大家都知道，这些战略不见得一定能带来我们所需要看到的质量上的改进。

刚才有很多人提到指导方针，前面我们也提到有全国范围内的指导方针。在美国呢，我们其实是非常关注对临床方面的指导方针。比如对糖尿病病人，专家会列出很长的单子，说糖尿病病人应该接受怎样的治疗，你把指导方针给医生，这样治疗的水准就会提高。我们觉得，似乎这样医生就可以按照正规的程序和流程走，觉得通过这样的方法医生治疗水准会提高。在美国，可以看到大部分情况下这样的做法没有成功。问题在于医生把它看作是对他们自己做出专业决定的干扰。这些指导方针呢？对于在出现不确定性的情况下，或者在出现快速变化的情况下就不能帮助医生。也有可能我们可以做得更好，但至少现在在美国我们看到大家对这样的做法非常失望。原先支持指导方针的机构都快要不存在了，因为大家对这个指导方针都非常的生气。大家手中的资料，医院在书橱上，有50套这样的指导方针，你不可能每次治疗前都翻这些指导方针。

对病患来讲，规章制度的监管往往让他们非常放心。有一个规章制度，有事情发生就有规章制度应对。举个例子，在美国我们想要提高医疗效率的时候，有很多的女士觉得在医院里面，他们生小孩的住院时间不长，就有一个规定。生产必须要待满40小时。但我觉得，这是非常糟糕的决定。你不能说把非常复杂的医学决定、非常复杂的个人情况，一刀切用一个法律法规说生产必须要住院40小时。现在，已经被淘汰了，这并不是非常合理可以使用硬性的规定。

我是一个少数派，我认为我们过度的强调财务激励来提高质量。我觉得，我们现在过于重视财务激励了。中国，这方面比较突出的问题。实际上医疗人士的财务激励，在美国也是同样的问题。确实，工作有激励是非常正常的。但我们来看一下什么样的情况下财务激励能真正的提高质量呢？我觉得有一个前提条件，就是说你可以付钱给我，让我去巴黎演讲。但你能不能付钱让我去做更好的研究呢？你不能靠钱来激励我。医生做更高质量的研究和治疗，并不是因为钱。第二点，我写了非常多的著作，我写得非常辛苦，那你给我多少钱鼓励我做研究？就不需要了。在美国很多医疗人员工作得非常辛苦，提供最高水平的服务，他们是非常敬业的人。我觉得，钱不能激励他们。你可以激励一个组织，也可以激励一个医院，比如建立电子治疗档案体系。但我觉得个人激励方面，这个激励机制是不一样的。

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